1、安徽医科大学第二附属医院药物临床试验机构 安徽医科大学第二附属医院 临床 试验 小结表 项目编号 项目简称 临床试验题目 申办单位 CRO 临床试验批件号 批准日期 临床试验机构及专业名 称 本中心主要研究者 职务 /职称 参加试验人员 见 研究者签名与分工表 附件 1 伦理委员会名称 伦理委员会批准日期 第一 例 受试者入组日 期 最后一例受试者结束随访日 期 试验计划入组受试者例 数 筛选人数 入组人数 完成试验人数 未完成试验人数 受试者入选情况一览 表 见 受试者筛选入选表 附件 2 主要数据的来源情况 见 病例报告表 试验完成情况与试验方案有无偏离（如有， 见附件 3） 试验期间盲态
2、保持情况 试验盲态：双盲 单盲 非盲 如果是双盲试验，有无紧急揭盲？无 有 严重和重要不良事件发生情况 严重不良事件：无 有 例数 重要不良事件：无 有 例数 如有， 见附件 4 临床研究监查情况 委派临床试验监查员单位：申办方 CRO 监查次数： 次 监查质量评价： 主要研究者的评论 中心主要研究者签名： 日期： 本中心临床试验机构管理部门审核意见 盖章： 日期： 安徽医科大学第二附属医院药物临床试验机构 临床试验 费用 （包括 汇款情况及交通补助 等支出情况） 时间 金额 用途 附件 1：费用详单（ 请 根据临床试验协议将实际产生的费用详细列出） 附件 2：打款凭证 填写人： 审核人： 日期：
