1、 1 宿迁市 研发机构建设申请表 机构 名称 ： 机构类别 ： 重点实验室 工程技术研究中心 承担单位 ： 单位地址 ： 项目负责人 ： 联系电话： 项目联系人 ： 联系电话： 主管部门 ： 申报日期： 年 月 日 宿 迁 市 科 学 技 术 局 制 二一 八 年 2 项目法人信用承诺书 本项目承诺所提供申报资料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。 本项目法人承诺如有失实或失信行 为，愿意根据相关规定，承担以下责任： 1、取消 研发机构 资格； 2、记入不良信用记录，并接受相应处理； 3、其它相关法律责任等。 项目负责人（签字）： 单
2、位法人（签字）： （公 章） 年 月 日 3 项目主管部门信用承诺书 我们对该项目进行了认真审查，该 申 请 单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，项目负责人和申报单位符合本计划申报资格要求。 本主管部门承诺在审查推荐项目过程中，无违规推荐、审查不严等失信行为。承诺按照相关管理规定，切实履行项目主管部门管理职责。如有失实或失信行为，本部门承诺按照相关规定，承担相关责任。 （公 章） 年 月 日 4 一、申请单位基本情况 “ 4+4” 产业领域 A智能家电 B绿色建材 C 功能 材料 D 智能电网 E 食 品饮料 F 纺织服装 G 机电装备 H 家居制造 技术领域 A 电子
3、信息 B 生物技术 C 医药 D 新能源与节能 E 先进制造与自动化 F 新材料 G 环境保护 H 农业 I 社会事业 J 医疗卫生 K 其它 单位 类型 A 高新技术企业 B 国家科技型中小企业 C 规上企业 D 其他（可多选） 产学研 合作单位 二、研发机构现有基础条件 人才团队 研发人员 总 数 （人） 其中固定研发人员数（人） 其中：博硕士数 本科数 中 高级职称数 上年度申请单位 销售收入 、研发投入 等 年 度 销售收入（万元） 研发投入（万元） 研发投入占销售收入比重（ %） 20 年 现有研发场地和科研仪器设备情况 现有研发面积（ ) 科研仪器设备数（台、套） 科研仪器设备总额
4、（万元） 现有研发活动情况 主要研发 方向 方向 1： 方向 2： 方向 3： 承担研发课题数（含相关部门立项及企业内部自选课题）（个） 课题金额（万元 ) 现有科技成果（新产品、新技术、新工艺数）数 5 现有知识产权情况 申请专利数 专利授权数 其他（包括软件著作权、新药证书、农业动植物新品种等） 三、其他情况（如产学研合作、研发机构工程化与产业化能力、管理制度等方面） 6 四 、 申请 单位意见 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 五 、共建单位意见 （有共建单位的填写） 单位盖章 年 月 日 六 、主管 部门意见 单位盖章 年 月 日 7 附件： 1、企业法人营业执照（加盖公章） 2、企业上年度财务报表、研发投入相关证明 3、研发人员清单（包括姓名、专业、学历、职称）以及主要研发人员的学历证书或职称证书 4、研发场地照片 5、知识产权成果（包括专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权、新药证书、农业动植物新品种等）、新产品等相关清单及证明材料 6、产学研合作协议 7、其他。
