呼和浩特市工伤职工治疗审批表单位名称 姓名 性别身份证号 发生工伤时间 事故原 因伤害部位 首诊医院 诊断结 果单位意见：负责人：工伤保险定点医院意见：主治医生： 工伤医疗管理部门： 年 月 日工伤保险经办机构审核意见：经办人： 审核： 年 月 日注：此表一式三份。用人单位、工伤保险定点医院、社会保险经办机构各执一份
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