1、急 性 肾 损 伤,十堰市人民医院肾病内科沈 建 明二一六年四月,KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012,内 容,AKI的定义与分期,AKI的预防和治疗,造影剂诱导AKI,透析治疗AKI,急性肾功能衰竭,是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征，表现为血尿素氮和血肌酐水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状,急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF),研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预后相关，衰竭(failure)一词容易理解为功能完
2、全丧失或进入终末期，损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；“kidney”较 “renal”更通俗易懂,急性肾损伤与急性肾衰竭,国际肾脏病和急救医学界将急性肾衰竭 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）AKI 覆盖的肾损伤,ARFAKI,AKI 流行病学,患病率：医院内成人21.6 %AKI需要RRT发病率：11%医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%,2.1.2按照以下标准对AKI的严重程度进行分期 (Not Graded),2.1.3 尽可能确定引起AKI的原因,详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断24小时之内进行基
3、本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(疑有尿路梗阻者),(Not Graded),AKI 的KIDGO 标准,KDIGO诊断标准结合了RIFLE和AKIN的优点，有望被进一步推广和应用没有一项诊断标准是完美的，关于基线Scr值和GFR值评估、尿量值计算尚未达成共识尿量和肌酐值的变化尚不足以早期诊断AKI，在原有标准的基础上，加入新型生物标记物，例如NGAL、KIM-1、Cystatin C、IL-18，有望成为AKI诊断的新标准,2.2风险评估,2.2.1推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI危险程度进行分层 (1B)2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行管理以减少AKI的风险 (Not Gr
4、aded)2.2.3检测AKI高危患者的SCr和尿量以发现AKI，根据患者的危险程度和临床过程个体化监测频率和间期 (Not Graded),2.3 AKI及高危AKI患者的评估和一般治疗,2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因尤其注意可逆因素 (Not Graded)2.3.2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照 2.1.2 的推荐意见对AKI的严重程度进行分级 (Not Graded)2.3.3根据分期和病因对AKI患者进行治疗 (Not Graded),2.3.4 AKI后3个月评估病人以确定AKI是恢复、还是新发或是既往CKD恶化 (Not Graded),若患者
5、罹患CKD，根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗 (Not Graded)若患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南中有关CKD高危患者的详细内容进行治疗 (Not Graded),KaplanMeier survival curve of patients discharged alive after severe acute kidney injury necessitating renal replacement therapy,病人均不依赖RRT57%病人肾功完全恢复，43部分恢复18病人出院后第1年内死亡，4病人出院后第2年内死亡，第35年
6、每年2病人死亡第5年有25患者存活,肾脏功能和结构改变的诊断,AKI 的预防和治疗,3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI,3.1.1 在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白、淀粉）作为AKI高危,或AKI患者扩容治疗的初始选择 (2B),3.1.2 推荐联合补液和血管升压药物治疗合并血管舒张性休克的AKI或AKI高危患者 (1C) 3.1.3 建议应用基于程序化的血流动力学和氧合指标管理，以防止围手术期或感染性休克高危患者发生AKI或AKI恶化 (2C),3.3 血糖控制与营养支持,3.3.1 对于危重病患者，建议使用胰岛素治疗使血糖达到110 49mg/
7、dl (6.1 8.3 mmol/l) (2C)3.3.2 建议AKI任意一期的患者，每天摄入总能量2030 kcal/kg (2C)3.3.3 建议不要限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT的治疗 (2C),3.3.4建议对无需透析的非分解代谢期的AKI患者，每日补充蛋白质0.81.0 g/kg；对需要RRT的AKI患者，每日补充1.01.5 g/kg；对于使用CRRT和高分解代谢的患者，每日最高不超过 1.7 g/kg (2D)3.3.5 建议AKI患者优先选择肠内途径进行营养支持 (2C),3.4利尿剂在AKI中的应用,3.4.1 推荐不应用利尿剂预防AKI (1B)3.4.2 建议除治疗容量
8、负荷过多外，不应用利尿剂治疗AKI (2C),速尿对肾脏替代治疗的作用,速尿对全因死亡率的作用,3.5血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽,3.5.1 推荐不应用小剂量多巴胺预防或治疗AKI (1A)3.5.2 建议不应用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI (2C)3.5.3 建议不应用心房利钠肽(ANP)预防(2C)或治疗(2B) AKI,小剂量多巴胺对死亡率的作用,小剂量多巴胺对肾脏替代治疗的作用,小剂量多巴胺对第一天尿量的作用,预防高危人群发生AKI降低AKI患者肾脏替代治疗的风险减少AKI患者住院死亡率降低心血管外科手术患者死亡率,Landoni G, et al.
9、 J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008, 22: 27Morelli A, et al. Crit Care Med, 2005, 33: 2451Tumlin JA, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 46: 26Landoni G, et al. Am J Kidney Dis, 2007, 49: 56,非诺多巴在AKI中的应用,Caimmi PP, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003,17:491Cogliati AA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth,
10、 2007, 21: 847Tumlin JA, et al. Am J Kidney Dis, 2005, 46: 26Brienza N, et al.Crit Care Med, 2006, 34: 707,不减少AKI发生率和脓毒症患者死亡率不降低危重患者死亡率不改善患者肾功能不减少肾脏替代治疗的风险,非诺多巴在AKI中的应用,3.6生长激素治疗,3.6.1 推荐不使用重组人胰岛素样生在因子(rh IGF-1)预防或治疗AKI (1B),3.7腺苷受体拮抗剂,3.7.1 建议对围产期严重窒息的AKI高危新生儿，应用单一剂量的茶碱 (2B),3.8预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI,3.8
11、.1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择 (2A)3.8.2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药 (2B)3.8.3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度 (1A),3.8.4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度 (2C)3.8.5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物 (2B)3.8.6 我们建议使用脂质体两
12、性霉素B而非普通两性霉素B (2A)3.8.7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B (1A),3.9预防危重症患者AKI的其他方法,3.9.1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术 (2C)3.9.2 对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI (2D)3.9.3 我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI (1A),造影剂诱导AKI,4.1 血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 2.1.2对AKI进行定义和分级 (Not Graded),4.
13、1.1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估 (Not Graded),4.2 CI-AKI高危人群评估,4.2.1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能损伤进行筛查 (Not Graded)4.2.2 对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法 (Not Graded),4.3CI-AKI的非药物干预措施,4.3.1 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂 (Not Graded)4.3.2 对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘
14、造影剂 (1B),4.4血糖控制与营养支持,4.4.1对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗 (1A)4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液 (1C)4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液 (2D)4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI (2C)4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI (1B),4.5血液透析或血液滤过的作用,4.5.1对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂 (2C),透析治疗 AKI,When to re
15、quest a renal referral？,透析治疗 AKI,5.1AKI肾脏替代治疗的时机,5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT (Not Graded)5.1.2作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平 (Not Graded),临床适应症,生化指标适应症,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症
16、,5.2AKI停止肾脏替代治疗的标准,5.2.1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT (Not Graded)5.2.2 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复、或缩短RRT疗程或治疗频率 (2B),尿量是判断停止RRT治疗的重要指标,5.3抗凝,5.3.1 需要RRT的AKI患者，应根据患者抗凝治疗的潜在风险和获益来决定RRT时的抗凝治疗 (Not Graded),5.3.1.1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝 (1B),5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接
17、受有效全身抗凝治疗的患者，我们建议:,5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 (1C)5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而不是肝素抗凝 (2B)5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 (2C),5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施,5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施 (2C)5.3.
18、3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化 (2C),5.3.4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施 (1A),5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂 (2C),5.4AKI行RRT的血管通路,5.4.1对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管 (2D)5.4.2AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑 (Not Gr
19、aded),首选：右侧颈内静脉 次选：股静脉 第三选择：左侧劲内静脉 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）,5.4.3 我们推荐在超声引导下置入透析导管 (1A)5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片 (1B)5.4.5对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素(2C)5.4.6对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C),5.5AKI肾脏替代治疗的滤器膜,5.5.1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT (2C),5.6A
20、KI患者肾脏替代治疗的模式,5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 (Not Graded)5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT (2B)5.6.3对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT (2B),5.7AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择,5.7.1AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 (2C)5.7.2合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液 (1B)5.7.3合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸
21、酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐 (2B)5.7.4我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准 (1B),5.8AKI肾脏替代治疗的剂量,5.8.1 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量(Not Graded)；我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整 (1B) 5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求 (Not Graded)5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐Kt/V应达到 3.9/周 (1A)5.8.4AKI患者进行CRRT时，我们推荐超滤量2025 ml/kg/hr (1A)，这通常需要更高的流出液处方剂量 (Not Graded),
