1、西安市建筑节能设计审查备案表（ 样表 ） 备案编号： 建设单位 XX 单位 建设项目 XX 项目 建设地点 XX 路 建筑面积 65000 平方米 设计单位 XX 单位 结构形式 框剪 施工单位 XX 单位 地上 /地下楼层 16/1 监理单位 XX 单位 审图单位 XX单位 施工图 设计执 行建筑 节能 法律法规、标准规范及相关规定等的情况 体形系数 0.209 建筑物外表面积 772 建筑体积 231350 窗墙比 东 0.14 南 0.38 西 .014 北 0.34 绿色建筑设计 一星 二星 三星 其他 围护结 构的传 热系数、 保温 材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能 屋面 K=0
2、.45W/m2 k ； XPS板； 65 厚； 35KG/M3； B2级 外墙 K=0.70W/m2 k ； EPS板； 60 厚； 20KG/M3； B1级 凸（飘）窗非透明部分 阳台门下部门芯板 接触室外空气底板 不采暖空间上部楼板 K=0.63W/m2 k ；岩棉板； 70厚； 80KG/M3； A级 不采暖楼与采暖间隔墙 K=1.5W/m2 k ；胶粉 EPS 颗粒浆料； 25 厚； 200KG/M3； B1 级 防火隔离带 每层 300 宽；屋顶与交界处 500 宽；岩棉板； A级 外墙使用饰面材料 真石漆 外窗传热系数、玻璃名称、空气层厚度、型材 K=2.5W/m2 k 塑钢中空玻
3、璃 12厚 建筑耗热量计算值 7.23 建筑耗热量指标限值 10.70 “ 禁实 ” 情况 新型墙体材料名称：加气块 “ 禁现 ” 情况 预拌砂浆 种类、等级 砌筑砂浆 等级： 抹灰砂浆 等级： 地面砂浆 等级： 特种砂浆 等级： 预拌商品混凝土生产厂家 西安秦力混凝土有限公司 供热方式 市政集中供热 口小区集中供热壁挂锅炉 其他（ ） 室温控制方式 恒温阀 手动阀 其他（ ） 热计量方式 热计量总表 栋前热量计表 分户计量 公共部分（走廊、楼梯等）照明 声光控 手动 声控 其他（ ） 节水设施 中 水、雨水利用设施 有 热水 利用 供应方式 集中式 节约用水设备、器具 利用 用能类型 太阳能
4、 太阳能 利 用 热水 17299 采暖 制冷 发电 浅层地能利用 土壤源热泵 水源热泵 其他 承诺：此表与设计文件和施工图审查意见相一致，严格按经 节能设计审查备案的 建筑工程施工图设计文件组织施工。如有违反，我单位自愿 接受 按 法律法规及相关规定作出的 处理。若有 执法文书 需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。 建设单位： （章） 法定代表人： XX X 年 X 月 X 日 建设 单位 邮寄地址 XX 邮 编 XX 联系人 XX 联系电话 XX 备 注 1、建筑主体完工，进行节能各分项工程 施工时，请通知施工中期检查。 2、建设单位组织完成建筑节能分部工程验收后，请及时办理建
5、筑节能审核手续。 3、 当 确需 设计变更时，应 重新进行 设计审查 ，并重新 办理 建筑 节能设计审查备案。 填 表 说 明 一、本表所填内容应与经审查合格的节能设计文件一致。 二、表中 项目名称、项目地址与建设工程规划许可证一致。 三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能按顺序分别依次填 写。例如： K=0.50W/（ m2K） ;EPS 板； 60mm 厚；20kg/m3;B2 级。 四、当某一围护结构没有保温层时，填写传热系数、围护结构材料。例如： K=0.52W/（ m2K） ;混凝土地面。 五、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、窗框材料按
6、顺序分别依次填写。例如： K=2.8W/（ m2K）中空玻璃； 6+6+6；塑钢。 六、当按规定需要进行建筑耗热量计算时填写建筑耗热量计算值和建筑耗热量指标限值。 七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤 灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称。 八、 、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有 500m3的雨水蓄水池。 中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有 500m3/d 的中水处理系统。 九、热水供应方式包括：集中式、分散式 十、热水利用用能类型包括：电、燃气、太阳能、蒸汽、其它 十一、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。 十二、本表需打印在一张 A4 纸上，可调整字体。 十 三 、建设单位法定代表人签字、 邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
