1、2018/7/14,三、脏器触诊,(一)肝脏触诊,1单手触诊法,2018/7/14,触诊肝脏时需注意：(1)并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非三指尖端。故应主要以示指前外侧指腹接触肝脏。,2018/7/14,(2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘。,2018/7/14,(3)触诊肝脏需密切配合呼吸动作，并且于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，这样才可能触到肝缘。,2018/7/14,(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑肝脏巨大，手指可能自始即在肝脏上面故触不到肝缘，需下移初始触诊的部
2、位。,2018/7/14,(5)如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待推开之脏器再次浮起时常可被指尖触及，此法在脾脏触诊时亦可应用。,2018/7/14,2双手触诊法,3钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者.,2018/7/14,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起 适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块,返回,-=extPart_,2018/7/14,肝脏触诊内容：1.大小2质地3表面状态和边缘 4压痛 5搏动6肝区摩擦感7肝震颤,2018/7/14,1.大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓
3、下触及肝下缘，但在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上13。,2018/7/14,2质地 分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬；,2018/7/14,正常肝脏质地柔软，如触噘起之口唇； 急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖； 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。 肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感(fluctuation)。,2018/7/14,3表面状态和边缘 触及肝脏时应注意肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。 正常肝脏表面光滑，边缘整
4、齐，且薄厚一致。,2018/7/14,4压痛 正常肝脏无压痛. 如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛. 轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处). 叩击痛见于深部肝脓肿。 肝-颈静脉回流征阳性.,2018/7/14,5搏动6肝区摩擦感 正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙。二者相互摩擦所产生的振动可用手触知，为肝区摩擦感，用听诊器听到时称肝区摩擦音。,2018/7/14,7肝震颤 用浮沉触诊法。 当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤(liver thrill)，可见于肝包虫病。由
5、于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。,2018/7/14,(二)脾触诊 正常情况下脾不能触及。 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾脏肿大。,2018/7/14,脾肿大的测量法第一种第测量(又称甲乙线) 第测量和第测量,2018/7/14,第二种 临床记录中，常将脾肿大分为 轻-不超过2CM; 中-超过2CM,脐上; 高-超过脐水平。,2018/7/14,增大的左肾：肿大的肝左叶：胰尾部囊肿：结肠脾曲肿物。,鉴别：,2018/7/14,触到脾后除注意： 大小、质地、表面情况，有无压痛及摩擦感等。,2018/7/1
6、4,脾轻度肿大： 常见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软；,2018/7/14,中度肿大： 常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑性狼疮等，质地一般较硬；,2018/7/14,脾脏高度肿大： 脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。,2018/7/14,脾表面有囊性肿物者见于脾囊肿。 脾压痛见于脾脓肿、脾梗塞等。 脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感并有明显压痛。,2018/7/1
7、4,(三)胆囊触诊 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。,2018/7/14,医师以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气。,2018/7/14,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止(不敢继续吸气)称Murphy征（Murphy sign）阳性。,2018/7/14,在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疽，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。,2018/7/14,由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，
8、称为无痛性胆囊增大征阳性。称Courvoisier征(Courvoisier sign),2018/7/14,(四)肾触诊季肋点(前肾点)：上输尿管点：中输尿管点：肋脊点：肋腰点：,2018/7/14,正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾较易触到。 在深吸气时能触到12以上的肾即为肾下垂。 如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。,2018/7/14,肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。 当肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感，多囊肾时，肾脏为不规则形增大，有囊性感(一侧或二侧)。肾肿瘤则表面不平，质地坚
9、硬。,2018/7/14,(五)膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。,2018/7/14,(六)胰触诊当胰有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同时有左腰部皮下瘀血而发蓝，则提示出血性胰腺炎。该部如触到质硬而无移动性的肿物时，如为横行索条状，应考虑为慢性胰腺炎；如有坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。,2018/7/14,四、腹部包块(一)正常腹部可触到的包块1腹直肌肌腹及腱划2腰椎椎体及骶骨岬3乙状结肠粪块 4横结肠
10、 5盲肠,2018/7/14,1位置2大小 3形态 4质地 5压痛 6搏动 7. 移动度,(二)异常包块,2018/7/14,1位置 某些位置的包块常来源于该部的脏器。 如上腹中部触到包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石(可以移动)；右肋下肿块常与肝和胆有关等。,2018/7/14,2大小 凡触及的包块均应测量其上下(纵长)、左右(横宽)和前后径(深厚)。前后径难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。 为了形象化，也可以用公认大小的实物作比喻，如鸡蛋、拳头、核桃、蚕豆等。,2018/7/14,3形态 触到包块要弄清其形状如何，轮廓是否清楚，边缘及表面是光滑还是不规则的，有否切迹等。,
11、2018/7/14,4质地 包块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。 包块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。,2018/7/14,5压痛 炎性包块有明显压痛。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛反而轻微或不明显。6搏动,2018/7/14,7.移动度 包块是否随呼吸上下移动,并要注意包块与腹壁和皮肤的关系,以区别腹腔内外的病变.,2018/7/14,五、液波震颤 腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤(fluid thrill)，或称波动感(
12、fluctuation)。 此法检查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。,2018/7/14,液波震颤检查,腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到波动感，检查时患者平卧，医师手掌面贴于一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲用指端叩击对侧腹壁，需有3000-4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。图为肝硬化大量腹水的液波震颤检查。,2018/7/14,六、振水音 在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音(succussion splash)。 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音、但若在清晨空腹或餐后68小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。,2
13、018/7/14,复习题: 1、 液波震颤 2、 Murphy征 3、肝相对浊音界 4、当检查触及肝脏时，应从哪些方面描述? 5、脾脏肿大的测量方法有那些？如何测量？ 6、触及腹部异常包块时应注意什么? 7、正常腹部可触到的包块有那些？,2018/7/14,第四节 叩 诊 腹部视诊与触诊所得的结果，可通过叩诊加以证实和补充。多采用间接叩诊法。,2018/7/14,(一)腹部叩诊音 腹部叩诊正常呈鼓音，其程度随胃肠充气多少而不同。明显的鼓音可见于胃肠高度充气、麻痹性肠梗阻和胃肠穿孔等。当肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤或大量积液时，鼓音范围缩小，可出现浊音或实音。,2018/7/14,(二)腹水的叩诊
14、腹腔内有中等量以上积液，病人取仰卧位时，腹部两侧有液体积聚，叩诊呈浊音，腹中部由于肠管内有气体而在液面上浮起，叩诊呈鼓音；卵巢囊肿则与腹水相反，前者因肠管被压挤至腹部两侧，叩诊呈鼓音，腹中部却为浊音。,2018/7/14,当腹腔内游离液体在1000ml以上时，病人变换体位，液体因重力而移动，浊音也随之改变。侧卧位时，腹水积聚于下部，肠管浮起，叩诊下部呈浊音，上侧腹部转为鼓音。这种因变换体位而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。这是诊断腹水常用而重要的方法之一。,2018/7/14,腹水的常见病因有： 1肝硬化 肝硬化出现腹水时，提示失代偿期。病人面色灰暗黝黑，可见蜘蛛痣和肝掌，腹壁和脐周静脉曲
15、张。体检时肝脏硬度增加，脾肿大。,2018/7/14,2结核性腹膜炎 除有腹水外，多有发热、腹痛，腹部检查可有不同程度的柔韧感、压痛及反跳痛，移动性浊音可不明显。,2018/7/14,3肾病综合征 肾病综合征如有腹水，常伴有全身(颜面、躯干、四肢)高度水肿，并有大量蛋白尿。,2018/7/14,4心功能不全 亦可出现腹水，此外，尚有呼吸困难、下肢水肿、口唇发绀、颈静脉怒张、肝肿大等心功能不全的其他表现，并有器质性心脏病史。,2018/7/14,5腹膜癌 腹膜癌的腹水多由于腹腔内或其他部位肿瘤转移所致，可触及质地较硬的原发肿瘤，但在高度腹水、腹壁紧张等触诊困难的情况下，应先腹穿放液，腹水减少后再
16、行触诊，可帮助诊断。,2018/7/14,(三)肿块叩诊 在腹部触及肿块时，应行肿块体表叩诊，如该肿块发生于肝、胆囊及脾脏，这些脏器与腹壁间尚无肠管介入，则在其上的叩诊呈浊音。,2018/7/14,(四)肝脏与胆囊叩诊 应用叩诊确定肝脏上、下界。肝脏本身不含气，故在不被肺所遮盖的部分，叩诊呈实音，为肝绝对浊音；肝脏上界一部分被肺所遮盖，叩诊呈浊音，称为肝相对浊音，是肝脏的真正上界。自肺区开始沿右锁骨中线向下叩至肝区，依次可叩得三个音响，即清音 浊音 实音。确定肝下界时，可由腹部鼓音区向上叩，鼓音转为浊音处即为肝下界。如无肝缘增厚，一般叩得的肝下界约比触得的肝下缘上移23cm。在确定肝上、下界时
17、要注意体型。匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右肋弓下缘，两者间的距离为911cm；在右腋中线上，上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界在第10肋间。矮胖型者肝上、下界均可高一肋间；瘦长体型者则低一肋间。,2018/7/14,肝浊音区缩小见于急性重症肝炎、胃肠胀气时；肝浊音区扩大见于肝炎、肝癌、肝瘀血和肝脓肿等。肝浊音界消失(以在右腋中线上叩诊为准)，代之以鼓音，是消化性溃疡或阑尾炎穿孔等的征象，由于空气漏至腹腔内横膈下所致，亦可见于人工气腹或间位结肠(结肠位于肝与膈肌之间)。肝脏叩击痛可辅佐诊断肝炎、肝脓肿。,2018/7/14,胆囊叩诊仅能检
18、查有否叩击痛，因胆囊被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小。,2018/7/14,(五)脾脏叩诊 脾脏浊音区的确定宜采用轻叩法，在左腋中线上进行叩诊。正常时，在左腋中线第911肋之间可叩到脾浊音，其宽度约为47cm，前方不超过腋前线。脾脏肿大系向前、向下、向内侧增大，脾尖可达左肋弓缘以下。,2018/7/14,脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸及鼓肠等；脾浊音区扩大见于伤寒、肝硬化、慢性粒细胞性白血病等各种原因所致脾肿大。,2018/7/14,(六)胃泡鼓音区 胃泡鼓音区又称特劳伯(Traube)区，在左前胸下部，为胃内含气所致，上为肺下缘及膈，右为肝左叶，左为脾，下为肋弓，呈半月形区。正常情况下
19、，鼓音区大小取决于胃内含气量多少，亦与邻近器官和组织有关。胃扩张时，此鼓音区增大；肝脾肿大、心包积液或左侧胸腔积液者，该鼓音区缩小。,2018/7/14,(七)肾脏叩诊 被检者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在被检者肾区(即肋脊角处)，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常时肾区无叩击痛。在肾盂肾炎和肾周围炎等时，肾区可有叩击痛。,2018/7/14,(八)膀胱叩诊 当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。尿液排出后，叩诊为鼓音，这是小肠遮盖膀胱所致。妊娠子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊亦可呈浊音，鉴别方法是排尿后复查，如为尿潴留所致膀胱充盈，则浊音变为鼓音。,2018/7
20、/14,第五节 听 诊 腹部听诊主要内容有：肠鸣音、振水音和血管音。方法是将听诊器轻置于腹壁上，全面听诊各区，重点在上腹部、肝、脾区域、脐部和右下腹部。,2018/7/14,(一)肠鸣音 肠管内伴随肠蠕动由气体和液体流动混合产生的一种断断续续的咕噜声或冒泡声，称为肠鸣音。,2018/7/14,正常情况下，肠鸣音每分钟约45次，当肠蠕动增强时，每分钟10次以上，称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎、胃肠道大出血或泻药效应。机械性肠梗阻时，不仅肠鸣音明显亢进，而且能闻及高亢的金属性音调，后者是由于肠梗阻病人，肠腔扩大，积气增多，肠壁紧张变薄，与亢进的肠鸣音产生共鸣之故。肠鸣音在连续35分钟以上才听到一次者
21、，称肠鸣音减弱。始终听不到者，称肠鸣音消失(静腹)，常见于急性腹膜炎、肠麻痹。,2018/7/14,(二)振水音 被检者仰卧，医生用稍弯曲、并拢的手指在其上腹部连续迅速地冲击，如用听诊器或耳凑近直接听到胃内气体与液体相撞击所发出的声音，称为振水音。 正常人饮大量液体后，可出现振水音。但若在空腹或饭后6h以上仍有振水音，表示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。,2018/7/14,(三)血管音 正常腹部无血管音。妊娠20周后可听到胎儿心音，其听诊部位随胎位而定。有血管音者可见于：,2018/7/14,1肾动脉狭窄 多在脐上部正中线稍外侧(尤其是左侧)可听到强弱不等的吹风样杂音，较粗糙。如同时有高血压
22、，尤其是青年人，应疑及肾动脉狭窄。,2018/7/14,2主动脉腹部瘤 在腹部可听到较响亮的收缩期杂音，还可触及一搏动性肿块。,2018/7/14,3左叶肝癌 癌肿压迫肝动脉或主动脉腹部，或肝动脉血流量增多，流速加快，可在腹部相应部位听到吹风样杂音。,2018/7/14,4主动脉腹部狭窄 在腹部亦可听到收缩期杂音，下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失。,2018/7/14,5门静脉高压 在有显著的腹壁侧支循环或脐脉系统扩张时，在脐附近，或在上腹剑突下部可听到一种连续性的静脉“营营”音，音低弱，按压脾脏时，此“营营”音可增强。,2018/7/14,2018/7/14,第六节 腹部常见病变的主
23、要症状和体征,2018/7/14,一、胃、十二指肠溃疡 胃、十二指肠溃疡是一种常见的慢性病。因这些溃疡的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，故现在多统称为消化性溃疡。食管下端及胃肠吻合术后空肠上段的溃疡也属于这一类。,2018/7/14,症状 慢性发作性上腹痛是消化性溃疡的主要症状，其发生机制可能由于：,2018/7/14,临床特点：1、慢性过程呈反复发作，2、发作呈周期性，3、发作时上腹痛呈节律性。,2018/7/14,1、病史可达几年甚或十几年。,2018/7/14,2、与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是几周或几月，长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不
24、良或服NSAlD诱发。典型者有轻度或中等度剑突下持续疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。,2018/7/14,3、十二指肠患者约有23的疼痛呈节律性：早餐后1-3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。食后2-4小时又痛，也需进食来缓解，约半数有午夜痛，患者常被痛醒。,2018/7/14,胃溃疡也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约在餐后12-1小时出现，至下次餐前自行消失。午夜痛也可发生，但不如十二指肠多见。,2018/7/14,4、部位：胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。疼痛范围一般如手掌大，相应部位的皮肤可有过敏区。如溃疡较深或于胃、十二指肠
25、球部后壁时，疼痛常放射至腰背部。,2018/7/14,5、性质：疼痛的性质不一，常为持续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时亦可有剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为1-2小时或3-4小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器粘连，即呈持续性剧痛。,2018/7/14,6、影响因素：过度紧张、劳累、焦虑忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒和药物等可使症状加重。休息、进食和服用制酸药物可使症状减轻。,2018/7/14,伴随症状： 常有餐后腹胀、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。,2018/7/14,体征 溃疡活动期时，上腹部常有压痛点，与疼痛部位一致。并可在背部10
26、-12胸椎段有椎旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧，缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。出血时可见皮肤及结膜苍白。,2018/7/14,并发症1.出血：2穿孔： 3幽门梗阻 4癌变,2018/7/14,实验室和其他检查,一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查,2018/7/14,二、X线钡餐检查,2018/7/14,三、幽门螺杆菌检测 1.侵入性方法： 2.非侵入性方法：,2018/7/14,二、急性腹膜炎 当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激时，即可发生急性炎症，称为急性腹膜炎(acute peritonitis)。 临床上以感染所致者为最重要。,2018/7/
27、14,按发病的来源分,继发性,原发性,2018/7/14,绝大多数腹膜炎为继发性的，常继发于腹内脏器的穿孔、脏器炎症的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染。,2018/7/14,原发性腹膜炎: 系指病原菌从腹外病灶经血液或淋巴播散而感染腹膜，常见于抵抗力低下的病人，如患有肾病综合征或肝硬化者。,2018/7/14,症状 急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。 主要表现为突然发生的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速发展，扩及全腹。在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛可加重。,2018/7/14,恶心与呕吐常早期出现。开始由于腹膜刺激，恶心呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容
28、物，有时带有胆汁。,2018/7/14,以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，呕吐物为棕黄色的肠内容物，可有恶臭。 全身表现为发热等毒血症症状，严重者可出现休克。,2018/7/14,急性局限性腹膜炎往往发生于病变脏器的部位，如阑尾炎时腹膜炎可局限于右下腹；胆囊炎时则局限于右上腹。,2018/7/14,此为脏器炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成，其表现也是原发病灶症状的继续。疼痛局限于病变部位，多为持续性钝痛。,2018/7/14,体征 1、全身体征：急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷汗，表情痛苦。因咳嗽、呼吸、转动身体均可使疼痛加剧，故患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅。,
29、2018/7/14,在毒血症后期，由于高热，不进饮食、失水，酸中毒等情况，患者精神抑郁，面色灰白，皮肤及舌面干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频数而无力。,2018/7/14,腹部检查：可发现典型的腹膜炎三联征腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。 在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，并可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限。,2018/7/14,当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可显示腹部膨胀。腹腔内有较多游离液体时，可叩出移动性浊音。,2018/7/14,溃疡穿孔时由于胃酸的剧烈刺激，可出现板状腹，腹壁肌肉呈木板样强直。 由于胃肠内气体游离于腹腔内以及肠麻痹，叩诊肝浊音界缩
30、小或消失，听诊时，肠鸣音减弱或消失。,2018/7/14,如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢粘连成团，则可在该处触及明显压痛的肿块。 在腹膜炎时，腹水化验检查为渗出液。,2018/7/14,三、肝 硬 化 定义：肝硬化(liver cirrhosis)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。,2018/7/14,病因 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。,2018/7/14,病因 病毒性肝炎；,酒精中毒；,胆汁淤积；,循环障碍；,2018/7/14,工业毒物或药物；,代谢障碍；,营养障碍；,免疫紊乱；,血吸虫病；,原
31、因不明。,2018/7/14,发病机制演变过程：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；,2018/7/14,残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；,2018/7/14,自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，这就是肝硬化已经形成的典型形态改变；,2018/7/14,由于上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱，导致严重的肝血循环的紊乱，更加加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。,2018/7/14,病理 在大体形态上，肝脏变形
32、，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。,2018/7/14,肝硬化,在组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉，甚至没有中央静脉；有的假小叶则由再生肝细胞结节构成，肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。,2018/7/14,症状 肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征。,2018/7/14,临床上肝硬化可分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期
33、)，两期之间的界限可不明显或有重叠。,2018/7/14,代偿期肝硬化症状不明显，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。这些均非特异性。,2018/7/14,失代偿期时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜充血、发热、肝昏迷、无尿等。,2018/7/14,体征 肝硬化患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜多有黄疸，于面部、颈部、上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣(spider)，手掌大小鱼际及末端指腹发红称为肝掌，男性患者乳房发育、压痛。,2018/7/14,肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻度至中度肿大，下肢可出现浮肿。,20
34、18/7/14,失代偿期患者均出现肝功能障碍及下列门静脉高压的表现：,2018/7/14,1腹水 是肝硬化最突出的临床表现。腹水出现以前，常发生肠内胀气，有腹水后，腹壁紧张度增加。,2018/7/14,患者直立时下腹部饱满，仰卧时则腰部膨隆呈蛙腹状。由于腹水而腹内压力显著增高时，脐可突出而形成脐疝。,2018/7/14,叩诊有移动性浊音，腹水量多时有液波震颤。因横膈抬高和运动限制，可发生呼吸困难和心悸。腹水本身压迫下腔静脉可引起肾瘀血和下肢水肿。部分患者伴有胸水，后者系通过从腹腔进入胸腔的淋巴管或穿过横膈而入。,2018/7/14,2静脉侧支循环的建立与开放 腹腔内脏的静脉回流，主要是由门静脉
35、回流受阻，门静脉压力升高，促使门静脉与体静脉之间形成侧支循环，门静脉血流由此直接进入体静脉。临床上较重要的侧支循环有三条：,2018/7/14,(1)经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉。,2018/7/14,(2)经再通的脐静脉(肝圆韧带)、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连,2018/7/14,(3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。,2018/7/14,3脾肿大及功能亢进 门静脉压力增高时，脾脏由于瘀血而肿大，继而发生纤维增生，故可中、高度肿大，约为正常的2-3倍，部分病例可平脐或达脐下。脾大时出现脾功能亢进，全血减少。
36、,2018/7/14,上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。如发生脾周围炎，可引起左上腹隐痛或胀痛。,2018/7/14,四、急性阑尾炎 急性阑尾炎是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。,2018/7/14,症状 主要症状是腹痛，早期为上腹痛或脐周围痛(内脏神经传导之疼痛)。 数小时后，炎症累及浆膜，刺激壁层腹膜而出现定位清楚的右下腹痛(表现为转移性疼痛)。,2018/7/14,在病程早期，常伴有恶心、呕吐、便秘，儿童常有腹泻，部分患者自觉轻度发热。,2018/7/14,体征 早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛。起病数小时
37、后，右下McBurney点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。,2018/7/14,加压于左下腹并突然松手时可引起右下腹痛，称为洛(Rovsing)氏征阳性，这是由于内脏的移动和大肠内气体的倒流而刺激发炎的阑尾所致。,2018/7/14,部分患者低热，体温多低于38，但可随病情发展而升高。嘱患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性。此征提示盲肠后位的阑尾炎。,2018/7/14,阑尾炎进展至坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更为明显，伴有局部腹壁紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块。 阑尾炎时直肠指诊可有明显的局部触痛。,2
38、018/7/14,五、肠 梗 阻 肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻(intestinal obstruction)。肠梗阻是临床上常见的一种急腹症。根据发生的基本原因，肠梗阻可以分为三大类型：,2018/7/14,1机械性肠梗阻 临床上最常见。由于种种原因(肠管内堵塞，肠管外压迫等)引起肠腔狭小，影响肠内容物的顺利通过，如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等。,2018/7/14,2动力性肠梗阻 肠腔本身并不狭窄，而是由于肠壁肌肉运动的紊乱，使肠内容物不能通过。,2018/7/14,动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。前者较常见，如腹部大手术后、急性弥漫
39、性腹膜炎、腹膜后的出血和感染时均可发生。后者较少见，可见于肠腔内外有外伤，异物或炎症病变等刺激时。,2018/7/14,3血管性肠梗阻 由于肠系膜血管内有栓塞或血栓形成致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。,2018/7/14,根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻； 根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻； 根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻。,2018/7/14,临床上肠梗阻随其病理过程的不断发展和演变，可以由单纯性发展成绞窄性；由不完全性变为完全性；由慢性变为急性；机械性肠梗阻如存在时间延长，可转化为麻痹性肠梗阻。,2018/7/14,症状 机械性肠
40、梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，患者有剧烈的阵发性绞痛，约数分钟一次。小肠梗阻时腹痛的程度较大肠梗阻严重，常伴有呕吐。,2018/7/14,早期为反射性的，吐出物为发病前所进食物。以后呕吐则按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻者呕吐发生早，次数多。,2018/7/14,如高位小肠梗阻(十二指肠和上段空肠)，早期即频繁呕吐胃液、十二指肠液、胰液及胆汁，呕吐量大。低位小肠梗阻呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，以后吐出小肠内容物，棕黄色，有时带粪臭味。,2018/7/14,肠道气体和液体的积聚引起腹胀，以上腹部和中腹部为最明显。结肠梗阻时，很少出现呕吐。完全性肠梗阻患者除早期可排出大肠内积存的少量气体和粪便外，一般均无排气排便。晚期伴有腹腔感染时可有畏寒、发热等症状。,2018/7/14,麻痹性肠梗阻主要表现为腹胀及胀痛感，但不发生绞痛，严重时可有呕吐。,2018/7/14,体征 肠梗阻时患者呈重症病容，痛苦表情，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快，甚至休克。腹部膨胀，腹壁紧张，有压痛。绞窄性肠梗阻有反跳痛。,2018/7/14,机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻时无肠型可见，肠鸣音减弱或消失。,
