1、,压疮的护理规范,内分泌科 邢南联,压疮发生的机制,01,学习内容,重点,压疮的发生机制,摩擦力,压力,压疮的发生机制,压疮的发生机制,压疮的发生机制,02,压疮发生危险性的评估,学习内容,压疮发生的机制,01,高危人群,危险因素,易发部位,评估,压疮发生危险性的评估,危险因素,危 险 因 素,压疮发生危险性的评估,活动受限,营养不良水代谢紊乱,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,意识状态改变感觉障碍,活动受限,意识状态改变感觉障碍,营养不良水代谢紊乱,局部潮湿排泄物的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,压疮发生危险性的评估,Norton量表,Bra
2、den压疮危险因素评估量表,Waterlow压疮危险因素评估,高危人群,危险因素,易发部位,评估,压疮发生危险性的评估,危险因素,高危人群,压疮发生危险性的评估,高危人群：1.老年人2.瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者，肥胖者3.瘫痪患者4.活动受限者5.水肿患者6.大小便失禁患者7.发热患者8.疼痛患者,老人于11年前发生脑溢血，一直瘫痪在床，身体健康一般，意识淡漠，两便失禁，不需要使用镇静催眠类药物,高危人群,危险因素,易发部位,评估,压疮发生危险性的评估,高危人群,易发部位,压疮发生危险性的评估,易发部位：1.坐位2.俯卧位3.平卧位4.侧卧位,02,压疮发生的机制,01,压疮发生
3、危险性的评估,学习内容,压疮的预防,03,压疮的预防七勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤更换，勤整理，勤交班,重在预防,压疮的预防,(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身（制定床头翻身卡）2.保护骨隆突处和身体空隙处3.避免摩擦力和剪切力4.预防治疗措施造成的皮肤损伤,压疮的预防,(二)保持皮肤清洁，避免局部刺激：1.避免使用酒精，肥皂等用品清洁皮肤2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱、无碎屑,定期更换。及时更换湿的被单,压疮的预防,(三)促进皮肤血液循环1.温水浴：清洁皮肤，刺激循环2.按摩：促进血液循环 (注意按摩力度，按摩部位),压疮的预防,(四)改善机体营养状况：在病情
4、允许的情况下，给予高蛋白和含维生素以及锌的饮食，以改善患者的营养状态。(五)健康教育：家属一起努力，共同参与,压疮的预防,02,压疮发生的机制,01,压疮发生危险性的评估,学习内容,压疮的预防,03,压疮的分期及临床表现,04,压疮分期判断标准（2007年NPUAP1） I期 II期 III期 IV期 不可分期 可疑深部组织损伤注：1、National Pressure Ulcer Advisory Panel(美国压疮咨询委员会),压疮的分期、临床表现及护理,（一）I期 限于表皮，局部可有疼痛，硬块， 表皮变软，皮温升高或降低等， 解除压力15min，皮肤颜色不能 恢复正常。处理措施：1.关
5、键在于去除危险因素，避免压疮进展。2.减压护理包括：增加翻身次数，避免局部过度受 压，避免摩擦力，剪切力。3.可用皮肤保护膜，透明贴，敷料等贴在皮肤受损处,压疮的分期、临床表现及护理,（二）II期真皮层缺损，形成表浅的开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织，也可表现为完整的或是破裂的血清性水泡。处理措施：1.重点在保护创面，防止感染。2.保护已受损的皮肤,促进创面愈合。,压疮的分期、临床表现及护理,水疱处理：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收大水泡：消毒皮肤，无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表） 涂消毒液, 无菌敷料外敷。,压疮的分期、临床表现及护理,（三）III期全层皮肤缺失，深及皮下组织，
6、但骨头、肌腱、肌肉未外露,可有脓性分泌物，坏死组织,（四）IV期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道,III期和IV期处理措施：治疗护理原则：解除压迫,控制感染,去除坏死组织和促进肉芽组织生长主要措施：1.局部伤口护理 2.积极的全身支持措施,压疮的分期、临床表现及护理,（五）可疑深部组织损伤： 深部组织损伤: 完整皮肤或破损的皮肤出现局部持续的栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口或充血水泡。 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉所导致。 关键点：皮肤完整或破损的皮肤呈栗色或紫色，或者存在充血水泡,可疑深部组织损伤处理措施1.
7、解除局部压力与剪切力，减少摩擦力。2.密切观察局部皮肤的变化。3.局部皮肤完整可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。4.使用水胶体或泡沫敷料：出现水泡，按II期压疮处理；形成焦痂，按焦痂伤口处理；,压疮的分期、临床表现及护理,（六）不可分期不可分期 全皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。 只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤处于哪期（一般为3或4期）。 关键点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度,不可分期处理措施1.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除焦痂和坏死组织，再确定分期；2.伤口处理与III、IV期压疮方法相同,压疮的分期、临床表现及护理
8、,局部伤口的护理1.清洁伤口： 根据伤口情况可选择无菌生理盐水，林格液或3%的过氧化氢溶液等等。2.换药和包扎： 伤口基地呈黑色:清创,引流,外敷(每1-2天换药1次) 创面坏死组织呈黄色:软化并剪除创面,外敷(每2-3天换药1次) 创面基地呈红色：外敷(每3-5天换药1次) 有腔隙和窦道 的创面：吸收渗液,压疮的分期、临床表现及护理,渗液较少的创面： 用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料外敷。,压疮的分期、临床表现及护理,渗液较多的创面： 促进渗液的吸收，可采用藻酸盐敷料，泡沫敷料,压疮的分期及临床表现及护理,其他方法：1.高压氧疗2.高频电疗3.直流电药物离子导入4.氦-氖激光照射
9、5.皮瓣移植,压疮的分期及临床表现及护理,湿性愈合理论基本原理1.无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境2.保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖3.密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能,压疮的分期及临床表现及护理,湿性愈合的优点1.调节创面氧张力，促进毛细血管的形成2.有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解3.促进多种生长因子释放4.保持创面恒温，利于组织生长5.无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤6.保护创面的神经末梢，减轻疼痛,压疮的分期及临床表现及护理,谢 谢,
