1、皮肤色素沉着增厚1例,四川省人民医院 风湿免疫科 研究生周婷,主诉,患者，女，19岁，汉族，学生，因“全身皮肤色素沉着、粗糙、增厚2+年，腹泻20+天，左下肢肿痛15天”入院,现病史,2年前患者无诱因出现全身多处皮肤色素沉着、粗糙、增厚，伴瘙痒不适，于某三甲医院就诊，诊断为“黑棘皮病”，予以外擦药物治疗无明显好转，院外继续服用中药及民间偏方治疗（具体不详），症状逐渐加重，受累皮肤出现乳头样、绒毛样增生同时伴发口唇苍白、唇周增厚及外翻,现病史,20+天前无诱因出现腹泻，6-7次/天，解黄色水样便，无粘液脓血，米汤样便，于某医院检查仍诊断“黑棘皮病”，血检HGB 62g/L，ANA 1:3200，
2、免疫球蛋白轻度升高伴有补体下降，予以输血800ml15天前出现左侧小腿红肿，触痛明显，于某医院检查提示HGB 67g/L、AIb 24.7g/L，予以抗感染、输白蛋白等治疗后效果不佳，为求进一步诊治转我院,其它,既往史： 否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无重大手术外伤史、有输血史个人史：无传染病疫区居住史，无冶游史婚育史：未婚未育家族史：父母体健，否认遗传性家族性疾病史,查体,身高165cm，体重50kg（BMI=18.36）生命体征平稳，全身皮肤干燥、色素沉着，双侧腋窝、颈项、腹股沟、四肢皮肤增厚，手足掌跖角化过度呈绒毛样增生，口唇苍白、唇周增厚及外翻。心界向两侧扩大，心率80bpm，律
3、齐，无杂音，双肺呼吸音清，触诊脾左肋下2横指扪及，无触痛，左小腿内侧可见5X7cm2不规则红斑，无脱屑、水泡，溢液，伴皮温升高，触痛明显，余无特殊,辅助检查,辅助检查,血脂：甘油三脂（TG）：4.56mmol/L, 总胆固醇（TC）：3.48mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）：0.48mmol/L血沉: 109-120mm/60min贫血五项：血清铁（Iron）：6.29umol/L，转铁蛋白饱和度（TS）：18.6% ，血清铁蛋白、总铁结合力正常,辅助检查,网织红细胞计数： 网织红细胞绝对值0.111X1012/L，网织红细胞百分比3.47%Coombs试验阴性骨穿： 增生性骨髓象，粒
4、系左移，部分伴退行性变。红系增生，铁染色系内外铁均不低。片上可见少量异型淋巴细胞，偶见噬血细胞,辅助检查,ANA：1:1000ENA: 抗PM-Scl+ 抗Ro-52+ 抗SSA+， 抗U1RNP+ 抗ARPA+,辅助检查,肿瘤标志物： 鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）：4.0ng/ml（1.5）,余无异常空腹血糖：3.44.3mmol/LOGTT试验：,辅助检查,小便常规：蛋白+24h尿蛋白定量大便菌群比提示大便菌群失调,其它,凝血功能、输血全套、甲功、性激素全套均正常抗磷脂抗体、ANCA均阴性,辅助检查,心电图：窦性心律，电轴不偏，肢体导联低压心脏彩超：三尖瓣轻度关闭不全，大量心包积液（可见心
5、包填塞现象）浅表淋巴结彩超及腹腔超声：腹腔积液，双侧腋窝、双侧锁骨上、双侧颈部、肠系膜肠间隙多发异常淋巴结肿大,辅助检查,下肢软组织超声： 左小腿皮肤及皮下水肿增厚，炎性？,胸腹增强CT,胸部：胸廓形态正常，肺野清晰，肺纹理正常，肺内未见斑片及结节影。纵膈内各组织间隙、锁骨上下窝双侧腋窝区、颈部多发肿大淋巴结。双侧胸膜未见增厚。胸腔内未见积液。心脏形态增大，心包大量积液双侧侧胸壁皮肤不规则增厚,胸腹增强CT,腹部：肝脏形态增大，实质内未见异常密度结节影，门静脉分支周围见环形低密度影，考虑淋巴淤滞，提示肝功能受损可能。脾脏增大，实质密度均匀，门腔间隙、腹膜后、肠系膜上、双侧髂组、腹股沟及盆腔多发
6、肿大淋巴结,皮肤活检,皮肤活检：腹壁送检皮肤表皮乳头样增生，角化过度，棘层轻度肥厚，真皮浅层小血管周围炎，结合临床，符合黑棘皮病皮肤表现腹部皮损免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C3及C4均阴性表达,腹壁皮肤病检,腹部皮损组织病理（HE染色）表皮角化过度，乳头瘤样增生，棘层中度肥厚，基底层色素增加，真皮浅层少许淋巴细胞浸润,淋巴结针吸,右锁骨上淋巴结针吸：慢性淋巴结炎,消化道内镜检查,胃镜：慢性胃炎伴胆汁反流 肠镜：所见肠段未见溃疡及新生物,病史总结,青年女性，病史2年，皮肤色素沉着、增厚中度贫血、低蛋白血症、多个自身抗体阳性，免疫球蛋白升高伴补体下降多浆膜腔积液表现（大量心包、腹腔、盆腔）全
7、身多处淋巴结肿大（颈部、腋窝、锁骨上、纵膈、腹膜后、肠系膜间隙、腹股沟及盆腔）皮肤活检符合黑棘皮病诊断,目前诊断,黑棘皮病未分化结缔组织病下肢蜂窝组织炎,思考,黑棘皮病与结缔组织病之间有无关联?,简介,黑棘皮病(acanthosis nigricans，AN)最早由 Pollitzer和Jaurorky在1890年首先报道并命名以皮肤色素沉着、角化过度、天鹅绒样增生为特征的皮肤角化性疾病，好发于皮肤皱褶部位，以腋窝、 颈后、肘窝、腘窝、腹股沟及阴唇多见AN 是一种可能预示胰岛素抵抗、糖尿病、内脏恶性肿瘤、多囊卵巢综合征、代谢综合征等的皮肤标志,流行病学,青少年人群患病率约为0.0007最常见于
8、印第安人，其次是非裔美国人、西班牙人,发病机制,临床特征,AN的皮肤特点主要表现为皮肤颜色加深、天鹅绒样或乳头样增厚，对称分布初期皮肤颜色加深，表面干燥粗糙，进而增厚，表面有许多细小乳头状隆起似天鹅绒样，进展期可见疣状结节或赘生物可无症状，偶伴瘙痒,临床特征,皮肤受累以颈部最常见（99%），其次是腋窝（73%）其它常见部位：面部、会阴、肘和膝关节伸面、手指及足跖背面、眼睑及嘴唇,颈部,四肢关节,会阴,嘴唇,临床分类,1994年，Robert Schwartz将其分为8型 良性型 肥胖相关型（假性） 综合征型（A型综合征如HAIRAN综合征或B型如胰 岛素抵抗、自身免疫性疾病） 恶性型（肿瘤）
9、肢端型 单侧型 药物诱发型 混合型 HernandezPerez E.Int J Dermatol,1994,23(9)605606,良性型,指无任何原因和诱因可查，常起病于儿童期有遗传倾向青春期会加重，青春期后会逐渐改善或缓解,药物型,指服用或注射某些药物之后出现皮损，如烟酸、肾上腺皮质激素、胰岛素、口服避孕药等这类药物主要引起高胰岛素血症,假性型,又称肥胖相关型肥胖是引起假性型的主要元凶病变与体重相关，减肥后症状可缓解,恶性型,约占20%，好发中老年人，多由恶性肿瘤诱发内脏肿瘤多为腺癌，胃肠道（胃癌占60%）肺和乳腺的恶性肿瘤皮损往往较严重，可累及粘膜，可出现在口腔、鼻腔、喉粘膜、食管、乳
10、头乳晕等特殊部位,综合征型,主要包括2型：A型和B型 A型综合征发生于有男性化体征或生长过速的年轻妇女,也称为HAIR-AN综合征（高雄激素血症、胰岛素抵抗和AN），某些病人有多毛和多囊卵巢，也可有肢端肥大、阴蒂肥大和肌肉痉挛,综合征型,B型综合征发生于患有自身免疫疾病(包括循环抗胰岛素受体抗体)的老年妇女,可伴有系统性红斑狼疮硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病、白癜风或桥本氏甲状腺炎。但多数患者仅有自身免疫的实验室异常，如白细胞减少、高滴度抗DNA抗体,自身免疫性疾病与AN之间关联,伴发自身免疫性疾病AN患者常常出现B型胰岛素抵抗B型胰岛素抵抗主要由胰岛素受体抗体所致 -自身免疫紊乱导致胰
11、岛素受体抗体的产生而抑制胰岛素与其受体结合，使胰岛素清除障碍，造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症,对26例SLE和12例UCTD患者进行胰岛素受体抗体检测其中阳性率为2.6%。对其4年随访发现有4例患者出现明显高血糖，1例患者出现AN,关联,B型胰岛素抵抗,AN,结缔组织病,自身免疫,胰岛素受体抗体,自身抗体,梳理,临床表现 病理活检,黑棘皮病 （综合征型）,自身抗体阳性,免疫球蛋白升高、补体下降,多浆膜腔积液,未分化结缔 组织病,激素治疗有效,B型胰岛素抵抗？,胰岛素受体抗体检测,放射受体分析（RRA）：将待测血清与细胞或胎盘膜组分于22共育，充分洗净后加入125标记的胰岛素，测定血清抑制胰岛素与
12、细胞的结合能力，结果以抑制50%结合的血清最高稀释度为其效价免疫沉淀试验：此法是将可溶性受体抗原与125标记的胰岛素反应生成复合物，加入待测血清，若有IRA存在，则与此复合物结合，再加入羊抗人IgG，使受体与125-胰岛素-IRA复合物沉淀，测定沉淀中的放射性，即可判定IRA的存在。此法较RRA法敏感10倍,治疗,病因治疗 肥胖者进行减肥 糖尿病患者服用降糖药 合并肿瘤者祛除肿瘤 合并自身免疫病患者服用激素或免疫抑制剂局部治疗 维甲酸、赛庚啶,患者治疗情况,甲强龙 40mg bid ivgtt *14d 抗炎优他能 2g q12h ivgttt * 12d抗感染思密达止泻、妈咪爱调节肠道菌群补钙、护胃,出院情况,双足背皮肤色素沉着较前有所变淡血红蛋白、白蛋白、补体均较前明显上升心包积液量较前减少出院后予以泼尼松50mg qd，帕夫林0.6g bid，吗替麦考酚酯0.75g bid调节免疫 病情进一步随访中.,谢谢聆听 ！,
