1、泄 泻,河南中医学院第一附属医院儿科 任献青,一、概述,两个方面？大便次数 粪质,概述,一、定义,是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种常见病。,概述,二、特点,夏秋季节多见。（为什么？秋季腹泻）,2岁以下多发 （为什么？）,重症易见气阴两伤，或阴竭阳脱,可转为疳证,概述,三、西医病名,统称小儿腹泻或腹泻病（diarrhea ）,包括小儿肠炎、秋季腹泻、消化不良等,二、病因病机,泄泻,幼幼集成泄泻证治盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣,水谷不化，精微不布
2、，清浊不分，合污而下。,感受外邪,风寒暑湿燥火湿邪,无湿不成泄湿多成五泻,内伤饮食,脾胃虚弱,小儿是否容易出现内伤饮食？,临床治疗应该注意什么？,内经：治湿不利小便，非其治也。幼科发挥：治泻不利小便，非其治也，五苓散主之。,脾胃,脾肾阳虚,脾失健运,胃失腐熟,泄泻,风寒泻湿热泻伤食泻脾虚泻脾肾阳虚泻,伤阴伤阳疳证慢惊风,为什么小儿容易出现腹泻，为什么容易出现变证？中医角度如何分析。,感受外邪,内伤饮食,脾胃虚弱,水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下。,风寒泻的临床表现？（风象重多泡沫，寒象重多腹痛）湿热泻的表现？（湿象重便多如水，热象重多气味秽臭）伤食泻的大便特点？脾虚泻、脾肾阳虚大便特点？
3、,脾肾阳虚,三、西医学分类,按病因,按病程,按腹泻程度,感染性腹泻,非感染性腹泻,轻度腹泻,重度腹泻,急性：2月,第一位病原,感染性腹泻,非感染性腹泻,病毒：最常见轮状病毒 其次肠道病毒,细菌：最常见大肠杆菌,真菌：白色念珠菌,其他鞭毛虫、阿米巴原虫等,贾第鞭毛虫,1. 食饵性腹泻（如改变食物） 原发性双糖酶缺乏3过敏性腹泻（如牛奶）4其他：气候变化 （冷热）,非感染性腹泻,感染性腹泻,四、诊断,诊断思路,第一步：诊断是否泄泻。看两个依据,第二步：了解有无特殊病史。,第三步：判断是否为重型腹泻。,第四步：检查大便常规及病原。,多见于10% 多少水 精神 良好或稍萎 萎、烦躁 极萎、淡漠 眼泪
4、有 少 无 口干 + + +皮肤弹性 无变化 较差 极差眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷尿量 稍减 明显减少 极少或无循环 好 四肢凉 四肢冰凉或BP,脱水口诀：失水总量可估算，精神眼泪口唇干，皮肤弹性眼囟陷，注意尿量和循环。,二、脱水的分类等渗性脱水：丢失比例水电解质，血清钠130150mmol/L。低渗性脱水：丢失比例水电解质，即脱水加高钠血症，血清钠150 mmol/L。,三、张力,溶液在体内维持渗透压的能力。,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl
5、- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/LNa比例大，？,四、液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol 0.9%Nacl 0.45%Nacl 0.6%Nacl 0.3%Nacl,常用溶液的张力1.糖水（5%、10%、25%），无张力，2.盐水（0.9%Nacl、10% Nacl）3.10% Kcl；4
6、.5%NaHco3 （体内生理1.4%） 5.ORS盐：,举例,口服补液盐（ORS）（oral rehydration salts）,氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,常见的混合溶液的组成及应用,溶液名称 张力 溶液组成（份） 0.9%NS 5
7、%GS 1.4% NaHCO32： 3：1 1/2张 2 3 14：3：2 2/3张 4 3 2 1：1液 1/2张 1 1 2：1液 等张 2 1 1： 4液 1/5张 1 4 生理维持 1/3张 4 1(0.15%KCl),五、酸碱平衡指标,血气分析： （正常值） PH：7.4(7.357.45) BE：-3+3mmol/L CO2CP：22(1827)mmol/L,六、液体疗法的具体应用,定性,定量,定速,3定,定性,等渗性脱水：二分之一高渗性脱水：三分之一低渗性脱水：三分之二,为什么？,定量,1）累积损失量： 2）继续损失量： 3）生理需要量：,定速,1）累积损失量：扩容 一般2）继续
8、损失量： 3）生理需要量：,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/3张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般
9、按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,简单的方法： 轻度： 中度：120150 重度：150180,途径：,口服,静脉,1、先快后慢,液体疗法输液原则 Principles of Therapy,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,（四）纠正酸中毒,轻症：病因处理中、重症：纠酸处理,通常先使用半量,腹泻容易出现酸中毒吗？,纠正酸中毒,经验补碱: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP (5mmol/L),先补计算量的1/2,扣除已补入碱量,补钾：“五不
10、宜”时机不宜过早：见尿补钾(即6h内有尿)浓度不宜过高：浓度0.3%，速度不宜过快：时间6-8h。绝对不能静推。剂量不宜过多：剂量(PO+VD)，轻者KCl200-300mg/kg.d，重者300-450mg/kg.d ，6g/d。疗程不宜过短：宜5-7d (细胞内钾恢复较慢),补钾注意事项,家庭简易配制,口服盐溶液： 1. 米汤500ml+细盐1.75g 2. 炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml (煮23分钟)糖盐水: 白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,掌 握,病因,发病机制,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺电解质,血浆低渗间质细胞液高渗,低渗性脱水,细胞膨胀,水,不同性质脱水,正常,血,间质,细胞,血,血,间质,间质,细胞,细胞,缺水,血浆高渗,水从间质区和细胞区进入血浆,高渗性脱水,胞内脱水,生理盐水,三、电解质浓度及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、0.9%NaCl0.9%NaCl Na+CL-在每1L水中含9gNaCl，摩尔浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol，,
