胃轻瘫的诊断及营养治疗.ppt

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资源描述

1、胃轻瘫的诊断及营养治疗,2017-01-12赵英培,病历回顾,01,胃轻瘫的定义及病因,02,胃轻瘫的营养治疗,03,病例总结,04,学习内容,01-病历回顾,姓名:宋相英 职业:职工性别: 女 住址:山东省聊城市莘县年龄:81岁 病史陈述者:患者家属婚姻:已婚 病区:16A民族:汉族 入院日期:2016-11-19籍贯:聊城市东昌府区 营养治疗日期:2016-11-29,住院病历,诊治过程,主诉:,反应迟钝、言语欠清晰、右侧肢体无力1天。,入院诊断:,1.反应迟钝待查 2.电解质紊乱(低钠血症) 3.脑梗死后遗症期 4.高血压病 5.冠心病,诊治过程,病情变化:,2016-11-20病情危重

2、,意识障碍逐渐加重,胸闷、憋喘,转出诊断:,1.MODS 2.低钠血症(低渗性脑病)3.多发性脑梗死 4.高血压病 5.冠心病,第一次转入ICU,11.23曾出现消化道出血,禁饮食,诊治过程,病情变化:,2016.11.25意识障碍较前好转,转出ICU,2016.12.06憋喘、胸闷、血氧饱和度持续下降,意识障碍较前加重,第二次转入ICU,11.29-12.3曾接受我科肠内营养治疗,反复腹胀、恶心、呕吐,反复禁饮食、胃肠减压,诊治过程,病情变化:,转入ICU后,患者仍然恶心、呕吐,腹胀较前无缓解,多次尝试肠内营养治疗均不耐受;,12.21置入鼻肠管,12.27开始肠内营养治疗(瑞能),2017

3、.1.4出现消化道出血,禁饮食,1.7临床死亡,12.20曾第2次接受我科EN 1天,,不能耐受,持续禁饮食、胃肠减压,诊治过程,入院至第2次转入ICU期间,肠内营养能量摄入变化,11.29-12.3曾接受我科肠内营养治疗,备注 :代表接受我科EN治疗期间;AGI 级;选择小剂量、低浓度、持续滴入;,诊治过程,第2次转入ICU至死亡期间,肠内营养能量摄入变化,瑞能,百普素,我科EN,备注 患者AGI -级; 肠内营养耐受性评分大于13分,建议暂停EN,加强PN;,问题思考,当患者反复出现恶心、呕吐、腹胀、消化道出血,应考虑何诊断?又如何给予合理的肠内营养治疗? 喂养不耐受综合征;胃轻瘫;,02

4、-胃轻瘫的定义及病因,是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点,但不伴有机械性梗阻的一组综合征。,定义,确诊胃排空延迟是基础,胃排空生理,B,C,A,定义: 胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程,其依赖于胃十二指肠平滑肌的协调运动。,正常情况下,胃排空过程受自主神经(主要是迷走神经)、胃肠激素等调节。,胃运动分为消化期运动和消化间期运动。消化期运动持续约2h,包含受纳、混和、研磨、排空4个过程。,胃排空过程任何环节出现障碍,以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等;,如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变(多数是全身性病变的局部表现);,如胃平滑肌本身病变;,胃排空生理,病因学

5、,原发性或特发性胃轻瘫,约1/3胃轻瘫的病因迄今未能阐明,继发性胃轻瘫,可明确病因,成人胃轻瘫,特发性: 36%糖尿病: 29%手术后:13%,儿童胃轻瘫,特发性: 70%药源性: 18%手术后: 12.5%病毒感染后: 5.0%糖尿病性:4.0%;,继发性胃轻瘫的病因,1.内分泌疾病,帕金森病、中风、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变等。,2.神经系统疾病,糖尿病:最常见,约占1/3,多在患病10年后;甲状腺和甲状旁腺疾病:甲减和甲亢、甲旁减;其他:Addison病等;,3.风湿性疾病:,硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等,4.血管病变,5.恶性肿瘤和癌旁综合征,6.物理因素

6、:放射治疗,7.手术后,8.药物,9.病毒感染,10.其他疾病,发病机制,1,自主神经病变,高血糖症,2,3,胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染,6,5,4,微血管及胃肠平滑肌病变,Cajal间质细胞(ICC)病变,发病机制,1.自主神经病变,神经细胞变性,对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少;,迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变,使胃的基本电节律传播减慢,胃底紧张性收缩减弱,胃排空延迟,1 Gols on M L, Loom es KM , Oakey R, et al.Du ct al malformat ion and pancreati ti s in mice cau sed

7、by condit ional Jag1 del et ion J.Gast roen terology , 2009 , 136 :761-771 .,胃蠕动和分泌功能下降,2.高血糖症,胃排空延迟,抑制消化间期移行性复合运动的产生和胃窦部动力,影响迷走神经的传出功能,引起自主神经病变,胃窦收缩振幅频率降低,幽门收缩,2刘云, 孙岩, 薛绮萍, 等.糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制J.世界华人消化杂志, 2007 , 15 :290-293 .,胃泌素 生长抑素,对照组 糖尿病组 单纯胃轻瘫组 DGP组,3吴波, 杜强, 郑长青, 等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究J.中国医科大学学

8、报, 2009 , 38 :783-785 .,胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGP发生、发展的重要因素。,3.胃肠激素异常,幽门螺旋杆菌感染 (Hp),毛细血管壁结构破坏, 造成胃肠道缺血, 胃肠细胞功能受损,平滑肌病变,肠道收缩与传递的功能受到影响、松弛性增加,胃肠动力下降,胃电节律紊乱,4.Cajal间质细胞(ICC)病变,5.微血管及胃肠平滑肌病变,6.幽门螺旋杆菌感染,流行病学,国内胃轻瘫的发病率不详。国外报道显示男性患病率为9.6/10万,女性为37.8/10万,女性多于男性。,随年龄增长而增高。25%55%糖尿病患者发生胃轻瘫,(尤其1型糖尿病)。,易被低估及漏诊,诊断标准, 具

9、有胃轻瘫症状;,2013 ACG胃轻瘫临床管理指南, 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻;, 确诊胃排空延迟;,胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准:, 胃轻瘫症状,严重程度不一,非特异性。,存在持续性嗳气、早饱、饱胀、上腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状;,严重者可出现营养不良,但一般患者常无明显阳性体征。,原发疾病表现,排除机械性梗阻,内窥镜检查,钡餐透视,无线动力胶囊(WMC)内镜,闪烁照相:或称核素扫描,诊断金标准,餐后2h胃内残留60%以上或餐后4h胃内残留10%以上,即为胃排空延迟。此检测结果具有高度可重复性。,01,02,03,诊断胃排空延迟,稳定同位素呼吸试验(13C呼气试验),在进

10、行任何检测之前,患者须停用所有影响胃排空的药物,通常须停药48-72小时。,03-胃轻瘫的营养治疗,以饮食治疗为主,其他手段为辅,心理治疗,控制血糖,低脂、低纤维饮食,少量多餐,肠内营养,首要目标是维持水、电解质平衡,饮,食,治,疗,肠内营养,适应证,患者3-6个月内体重下降至少10%和(或)反复因难治性症状而入院治疗。,肠外营养,指南指出,不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。,喂养途径,幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。,EN时机及原则,?,2013 ACG胃轻瘫临床管理指南,肠内营养,时机,可尝试性少量给予,避免过早、过快;,方式,可采取经专用营养泵持续滴入的方式,不建议大剂量推注;,速

11、度,降低/控制速度,可从20ml/h开始,逐渐递增至目标需要量;,指南中未明确指出,8廖勇.糖尿病性胃轻瘫的诊治进展J.中国医学创新,2014 , 3(9):142-144.,胃电起搏治疗,胃电起搏,原理:通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌,恢复胃的正常慢波,也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放,导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。,指南认为:如遇难治性症状,特别是恶心、呕吐,可以考虑采用胃电刺激疗法;但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空,而对特发性胃轻瘫(IG)和手术后胃轻瘫(PSG)无效。,外科治疗,a.手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切

12、除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐,且无反弹。,b.胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现,消化道症状也有相应的改善。,c.指南认为,幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫,(仅用于某些经过谨慎选择的患者)。,中医中药治疗,具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状,针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性,针灸作为治疗选择之一,可增加胃排空、减轻症状,但在指南中的证据等级和推荐级别不高。,干细胞移植,可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段,但目前尚局限于动物实验。,04-病例总结,营养治疗的适应证,患者无法经口进食,能量及营养素摄入不足,NRS 2002 6分,

13、SGA B级(2016-11-29)NRS 2002 7分,SGA C级(2016-12-20),营养诊断:急性疾病相关性营养不良,首选EN,必要时可联合PN,目标,基础代谢:1072kcal/d重症急性应激期患者能量供给2025 kcal/kg.d;轻症非卧床患者能量供给2535 kcal/kg.d,应同时考虑患者的应激、活动、体温系数;目标能量:1200 kcal/d,脂肪,一般不超过总能量的35,蛋白质,1 g/kgd,分解代谢叠/k加增至1.21.5 ggd;,碳水化合物,约占总能量的50-55%,膳食纤维的补充,身高153cm,体重55kg,BMI 23.5kg/m2,参考卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识-2013版,胃轻瘫的诊断,恶心、呕吐、腹胀等临床症状及体征符合,但缺乏特异性;,如何排除机械性梗阻?,如何诊断胃排空延迟?,患者不能耐受检查,却缺乏诊断的金标准!,?,能量变化示意图,波动较大,骤升骤降,思考:对于该患者,是否有更合适的营养方式?,思考,高渗百普素渗透压470mOsmol/L,高脂瑞能渗透压350mOsmol/L能量配比PRO:FE:CHO=18%:50%:32%,大剂量,高滴速,01,02,03,幽门后喂养改善胃动力药物应用奎硫平的应用益生菌的应用,营养时机的选择应慎重,控制“三度” ,Thank you,

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