1、NICU 孙永,重症肺炎（severe pneumonia ，SP）,Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.,对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析,肺炎是ICU病人常见疾病，ICU-肺炎病死率极高，达37.4%相关诊疗措施亟待改善,历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）,细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体,抗感染治疗时机非常重要,Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. .,肺炎诊治：回本溯源
2、，立足三个主题,病人：肺炎诊断：严重程度分层，是否危及生命病原体：病原体的确定MDR感染风险药物：初始抗生素应用原则针对性抗生素应用根据PK/PD调整药物,病人：肺炎诊断：第一时间抗感染治疗的前提严重程度分层，是否危及生命,类型定义诊断标准病情评估,类型,社区获得性(community-acquired pneumonia，CAP) 医院获得性(hospital-acquired pneumonia， HAP) 呼吸机相关肺炎(vetilator associated pneumonia，VAP) 医疗护理相关性肺炎（health care-acquired pneumonia， HCAP）
3、免疫抑制宿主肺炎,社区获得性(community-acquired pneumonia，CAP)：,在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎其重症者称为重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)SCAP目前在国内外无统一的界定标准英国胸科协会BTSI刊指南提出将CURB一65评分3分以上者视为重症,入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎其重症者称为重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)， SHAP标
4、准同SCAP标准但是HAP中晚发性发病(入院5 d、机械通气4 d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。,医院获得性(hospital-acquired pneumonia， HAP)：,气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍,呼吸机相关肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ，VA
5、P ),重症VAP：,- (2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:15191521,重症肺炎定义,Severe Pneumonia，SP：由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命,是严重脓毒症的一种类型,病死率高，30-50%是发生ARDS的危险因素，ARDS的发生率约12与一般肺炎抗生素使用策略不同诊断与治疗均困难,诊断标准,胸部影像学显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,肺炎(pneumonia)诊断标准：,4项中任1项新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出
6、现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)湿性哕音；外周血白细胞10109L或4109L，伴或不伴核左移,：除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,重症肺炎（ Severe Pneumonia，SP ）（常用标准：美国IDSA/ATS）,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍 BUN20mg/dL血WBC减少 4109/L血小板减少100109/L体温降低（中心温度）7mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（SBp90mm
7、Hg或DBp60mmHg）年龄 65岁,* 被定义为心理测评得分8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍,- Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,PSI（ Pneumonia severity index ）,E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,CURB-65&PSI是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于肺炎严重程度的预测,执行建议,临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评
8、价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施,CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score ）：临床肺部感染指数,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP或VAP评分降低，病情改善， CPIS 10 mgL提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断,降钙素原(PCT)：细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关显著升高对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为早期预测指标PCT对临床抗菌药物治疗指导意义：PCT0.25gL，可不用抗菌药物0.25gLPCT105 CFUmL 肺泡灌洗液104 CFUmL 防污染毛刷103 CFUmL,痰标
9、本：采集：抗菌药物治疗前采集 嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检 无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本送检：尽快送检，不得超过2 h 延迟送检或待处理标本应置于4保存 保存的标本应在24 h内处理实验室处理：挑取脓性部分涂片作G染色 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例1：25),血培养采集：在抗菌药物治疗前采集 避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血 以正在畏寒、寒颤前05 h为佳或停用抗菌药物24 h后 每例患者采血2次d，间隔0510 h 必要时次日再做血培养2次 采血量要
10、足够，培养基与血液之比10：l为宜送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染),肺泡灌洗液(BALF)：有条件的医院，可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学诊断对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管BALF标本进行检查的阳性率可能更高病毒分离：从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”在流感流行季节，对于流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离,肺炎支原体(MP)分离培养法：一直被认为是MP感染诊断的“金标准”多为科研及回顾性诊断快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产
11、物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长2448 h即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。真菌的微生物标本及检测标本应为新鲜、合格标本检测手段包括真菌涂片、培养技术气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养,危险因素,不同时期常见病原菌,早期,中期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！,MDR危险因素：先前90d内接受过抗菌
12、药物 本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带MDR病原体 家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗,诊断困难,充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS肿瘤引起阻塞性肺炎白血病肺内浸润,过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤结节病,“类肺炎”,诊断标准特异性低,肺部实变体征和（或）湿啰音:对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物:敏感性高，但特异性差尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象白细胞增高和X线异常:有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50细菌培养:经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想,男,30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天人工气道,机械通气发热，最高39下呼吸道吸引物较多，白色粘稠胸片示两肺广泛渗出改变氧合指数200痰培养：少量白色念珠菌,VAP vs ARDS,
