1、荧光素钠辅助脑胶质瘤手术体会,一、背景与目的二、方法三、结果四、体会,2013年十大科学突破的首位,Louveau et al. Nature. 2015 Jul 16;523(7560):337-41,Aspelund et al. J Exp Med. 2015, 212: 991-999,胶质瘤CIK治疗（长期存活病例1）,2016年7月,2003年3月,间变性星形细胞瘤,2010年7月,第四疗程治疗结束后7月2015.01.05,胶质瘤CIK治疗（长期存活病例2）,2016年6月,2003年12月,间变性星形细胞瘤,TTF（肿瘤治疗电场）OS、PFS延长3个月,TTF + TMZ OS
2、: 20.5 months (JAMA 2016),一、背景与目的,胶质瘤-神经上皮细胞来源肿瘤的WHO病理分类,The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System,9.8%,胶质瘤的预后（胶质母细胞瘤）,Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.,TMZ同步放化疗+辅助化疗的2年、3年、4年、5年的生存率均显著优于单独放疗,手术是胶质瘤治疗的关键手段,胶质瘤手术全切程度与预后密切相关,蓝色：全切红色：次全切,蓝色：全切红色：次全切,90.5%,61.3%
3、,75.2%,64.9%,14.15%,11.33%,Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient outcomeJ. Neurosurgery. 2008,62(4):753-64; discussion 264-6.,手术全切程度与胶质母细胞瘤预后关系,Sanai N, Polley MY, McDermott MW, Parsa AT, Berger MS. An extent of resection threshold for newly diagnosed glioblastomas
4、J. J Neurosurg. 2011,115(1):3-8.,回顾性分析500例胶质母细胞瘤患者的切除程度与预后关系,复发胶质瘤预后与切除范围的关系,单中心回顾性分析，170例患者。不同切除程度患者的预后对比,Oppenlander ME, Wolf AB, Snyder LA, Bina R, Wilson JR, Coons SW, et al. An extent of resection threshold for recurrent glioblastoma and its risk for neurological morbidityJ. J Neurosurg. 2014,1
5、20(4):846-53.,2015版CNS胶质瘤指南-推荐 手术辅助新技术,推荐：常规神经影像导航；功能神经影像导航术中神经电生理监测技术（例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）术中MRI实时影像（intraoperative imaging）神经导航,辅助肿瘤及功能区定位,融合fMRI及普通MRI成像，标记功能区及肿瘤位置,Spottiswoode BS, et al. Stereotactic and functional neurosurgery 2013,软件建模辅助手术应用案例,术后一周照片,2015版CNS胶质瘤指南-推荐 手术辅助新技术,可推荐：荧光引导显微手术术中B超
6、影像实时定位术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系BOLD-fMRI以进行皮层功能定位,新手术辅助技术有助于高级别胶质瘤的最大范围地安全切除。在高级别胶质瘤的手术切除中，除了影像引导的肿瘤切除有助于确定切除范围以外，荧光引导显微手术也有助于最大范围地切除肿瘤。对高级别胶质瘤，可推荐基于肿瘤最大限度地切除基础上的局部附加治疗，如在手术残腔留置BCNU缓释膜片。,荧光素钠导航辅助手术切除脑胶质瘤,“YELLOW560 黄荧光” 脑肿瘤荧光造影技术,荧光素钠产生黄荧光的原理,荧 光 造 影 剂,“黄荧光”荧光造影剂,Source: 国内获注册药品：历设得，爱尔康（中国）眼科产品有限公司
7、,荧光造影剂：名称：荧光素钠 Fluorescein Sodium分子式：C20H12O5分子量: 332.31 g/mol荧光素钠药理作用 ：经过特殊波长照射可发出黄绿色的荧光，可显示血管的部分，将其与周围组织区分开来。能在紫外线或蓝色光激发下透过较薄的血管壁和黏膜呈现绿色荧光，从而显示小血管行经和形态等。本品几乎不能透过血脑屏障。,“黄荧光”肿瘤荧光造影术的作用机理,荧光素钠用于脑肿瘤手术的作用机理：通常情况下，由于血脑屏障（BBB）的存在，荧光素钠不会进入正常脑组织。在脑转移瘤和脑胶质瘤周围，由于血管内皮细胞的紧密连接超微结构被破坏，血脑屏障失去了原有的功能，通透性增强，导致荧光素钠通过
8、破坏的血脑屏障进入肿瘤组织并蓄积，并于波长在560 nm的光被很容易地观察到。,Schebesch KM, Proescholdt M, Hohne J, Hohenberger C, Hansen E, Riemenschneider MJ, et al. Sodium fluorescein-guided resection under the YELLOW 560 nm surgical microscope filter in malignant brain tumor surgery-a feasibility studyJ. Acta Neurochir (Wien). 2013,
9、155(4):693-9.,荧光素钠辅助手术（Fluorescein-guided surgery）,Acerbi F, Cavallo C, Broggi M, Cordella R, Anghileri E, Eoli M, et al. Fluorescein-guided surgery for malignant gliomas: a reviewJ. Neurosurgical Review. 2014,37(4):547-57.,探讨荧光素钠在脑胶质瘤手术中的作用,目的,术前准备和给药静脉给药前1015分钟先用1% 的荧光素钠注射液（历设得）5ml静脉注射做过敏试验！用量建议：5
10、mg/kg开硬脑膜前1.5h静脉推入或通过静脉麻醉深通推入 （预留时间待荧光剂从血管内清除，使其仅留存于肿瘤组织内）开硬脑膜后激活YE560荧光模式、设置手柄后可进观察和手术操作荧光持续6-8小时,方法：荧光素钠的应用流程,1. 开硬膜及切开皮层前使用荧光：肿瘤定位观察不同肿瘤或病变的荧光情况2. 在确认切除边界时使用黄荧光判断3. 肿瘤切除后，判断瘤腔肿瘤荧光情况 留取瘤腔可疑组织（荧光+/-） 4.大体标本：留取不同荧光强度的肿瘤病理 5. 术后72小时内复查MR，判断切除程度,方法：荧光素钠的应用流程,二、结果,2015.3.16-2015.3.26 2016.1.23-2016.3.2
11、24例: GBM10例，AA 3例，间变室管膜瘤1例，星形II级3例，少突4例，毛细胞3例。全切(22/24)；大部切除2例。无过敏反应；术后无瘫痪、失语等并发症。2015年3月16日至2015年3月26日间11例患者，随访12个月，1例GBM复发。,肿瘤大体标本（11例）：8例强荧光组织，病理结果灵敏度（8/8，100%）7例弱荧光组织，6例肿瘤阳性（6/7，85.7%）7例无荧光组织，3例肿瘤阳性（3/7，42.8%）瘤腔组织标本:7例荧光，4例为肿瘤组织（4/7，57.2%）6例无荧光，1例为肿瘤组织（1/6）,荧光组织病理,胶质瘤异质性,肿瘤大体：间变性少突胶质细胞瘤，（WHO III
12、级）肿瘤中心（强荧光）：间变性少突胶质细胞瘤，（WHO III级）肿瘤交界（弱荧光）：少突胶质细胞瘤（WHO II级）肿瘤边缘（无荧光）：镜下为脑组织，可见胶质细胞增生，未见肿瘤。大体免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），P53（+），VEGF（弱+），EGFR（+），MGMT（+），IDH1（+），Ki67（5%+）。,病例1. 左额叶胶质瘤,患者徐XX，42岁女性，主诉“反复头晕半年，6天前晕倒一次”。,术前,术后72H,病例1. 左额叶胶质瘤,术中图像：,肿瘤 嗅神经,病例1. 左额叶胶质瘤,术后病理：胶质母细胞瘤（WHO IV级）。GFAP（+），EMA（-），S-100（+）
13、，IGH-1（-），P53（30%+），Olig-2（+），Vim（+），Neu-N（+），MGMT（+），Ki67（30%+）。,术后1年,病例2. 右额叶GBM手术,患者张XX，42岁女性，主诉“反复头晕半年，6天前晕倒一次”。,术前2015.3,术后15个月2016.6,病例3.荧光素钠辅助左额叶胶质瘤手术,覃XX，64岁，男，“头痛伴右下肢乏力1月余”。,病例3. 左额叶胶质瘤,术中图像：,术前 术后,病例3. 左额叶胶质瘤,术后病理：镜下见异型细胞成片状分布，细胞胞浆丰富、淡然，核深染，核仁不明显，核分裂像可见，间质小血管增生明显，结合免疫组化结果，符合少突星形细胞瘤（WHO II级
14、）。免疫组化：NSE（+），EMA（-），S-100（+），IGH-1（+），P53（70%+），Olig-2（+），Syn（弱+），CgA（-），MGMT（+），Ki67（3%+）。,病例4 复发少突胶质瘤,术后,术前,病例5. 复发GBM,何XX,男，43岁，GBM术后半年，放化疗后失语1月,病例6. 复发室管膜瘤,患儿彭XX，男，6岁主诉“室管膜瘤术后1年余，行走不稳10天”既往诊断为四脑室室管膜瘤，WHO II级。,Pengyz合并文件2,病例6. 复发室管膜瘤,病例6. 复发室管膜瘤,术后病理：镜下见瘤细胞片状分布，细胞密度高，排列密集，可见围绕血管假菊团样结构，核分裂像多见，约17
15、个/10HPF，可见小灶坏死，结合免疫组化结果，病变符合间变型室管膜瘤，WHO III级。免疫组化：GFAP（+），EMA散点状弱（+），S-100少量（+），CD34（+），MGMT（+），Ki67（40%+）。,病例7. 四脑室肿瘤,患者，女，13岁，头痛、呕吐伴行走不稳1-月。嗜睡，Romberg sign(+)，颈阻（+）,视频,病例6.四脑室毛细胞星形细胞瘤,毛细胞型星形细胞瘤,黄XX，9岁男童，主诉：“左侧拇指背伸不能3月”。术前颅脑MR：,病例8 右侧基底节区肿瘤,手术录像：,病例8 毛细胞星形细胞瘤,病例8 毛细胞星形细胞瘤,术中图像：,肿瘤,病例9 多灶胶质瘤,49,黎XX录像,病例9 多灶胶质瘤,50,病例9 多灶胶质瘤,51,四. 体会 荧光素钠在脑肿瘤手术中的作用,1.荧光素钠辅助能帮助术者判断胶质瘤边界，提高全切率,并有助于寻找较小深部病变2.荧光素钠对胶质瘤的荧光显影有较高的灵敏度，术中应注意尽量切除显示强荧光的组织,THANKS!,
