1、2015年（AHA） 心肺复苏指南更新,汕大医学院附一院麻醉科 汕头潮南民生医院麻醉科 丁叁强,病人的安全是我们快乐之源、最大的荣誉,.08:00 孕妇某某，28岁，停经36+周入室，常规监护BP，HR、ECG及SpO2 08:40 行腰硬联合麻醉，拟行剖腹产。09:05 出现呼之不应，叹气呼吸，肤色灰暗；心电监护呈不规则，血压 测不到患者已处于呼吸、循环停止状态 09:05 抢救开始、胸外按压、气管插管、静脉建立、电击除颤。09:15 娩出一女婴，1min后娩出另一女婴，抢救婴儿。09:24 病人心跳恢复，继续给予循环和呼吸支持治疗，病人生命体征稳 定。09:50 手术结束10:20 病人意
2、识恢复10:50 送ICU 产妇、婴儿术后恢复良好，无明显后遗症，出院。,“你、我、他”,病人（“你”） 病人病情的严重程度，病变性质，主要脏器功能状况，潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应性等均可影响手术麻醉的安全性。麻醉医师、手术室护士（“我”） 在手术麻醉意外和并发症的预防和处理中，麻醉医师、当台护士起着决定性的作用，医师本人临床经验、操作技巧、理论知识、工作作风和态度（责任意识）、精神与情绪（心理因素）、应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施准确程度及时效性。周围环境（“他”） 包括外科医师、其他人员、物品、以及周围环境条件三方面的影响。,呼吁,美国每年有
3、20 万例院内心脏骤停发生。CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。,内 容,心肺复苏的概述2015版心肺复苏指南更新要点美国急诊临床365问之心肺复 苏12问,内 容,心肺复苏的概述2015版心肺复苏指南更新要点美国急诊临床365问之心肺复 苏12问,一、定 义 心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonar Resuscitation = CPR ) 是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促
4、使心脏恢复自主搏动，人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。 中国心肺复苏指南,CPR包含了三种基本的急救技巧,胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）,1958,1960,1966,William Kouwenhocen封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000200520102015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5
5、年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,3,二、病理生理 心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G和ATP储存耗竭的时限！,3,三、时间就是生命！ 心脏骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 4分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟：
6、开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,3,时间就是生命！ 心脏骤停时间内复苏 CPR成功率 1min 90% 4min 60% 6min 40% 8min 20% 10min 几乎0 % 即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,C P R 目 标,初级目标：自主循环恢复次级目标：减少神经系统损伤终极目标：出院存活率,四、心脏骤停的原因,1、心脏本身疾病引起：即为心源性（1）、冠心病：占80%，尤以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗塞（AMI）-二者合称急性冠脉综合征（ACS）（2）、心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病、恶性心律失常等占20%,心脏骤停的原因,2、非心
7、脏原因引起（1）、急性物理、化学因素对心肌的损伤：中 毒、溺水、自溢、触电等。（2）、药物影响：强心药、抗心律失常药、过 敏（3）、电解质失调：K+失调（4）、精神因素：精神紧张、情绪波动等精神 因素可导致植物神经功能紊乱，严重者可致冠 状动脉痉挛，从而发生急性冠状动脉闭塞 中医讲：大怒而形气绝,心脏骤停的原因,3、呼吸系统疾病 各种支气管及肺感染，以及呼吸道阻塞均可由于低氧血症和儿茶酚胺过度释放而致心脏骤停。 在支气管哮喘，迷走神经介导的低血压和心动过缓；受体激动剂的使用。 突发的窒息性哮喘由于严重支气管痉挛或更可能致呼吸停止引起心脏骤停。,心脏骤停的原因,4、麻醉和手术中的意外 呼吸管理不
8、当、全麻剂量过大、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下腔、肌肉松弛剂使用不当、低温麻醉温度过低、心脏手术等，也可能引起心脏骤停。,五、心脏骤停的临床表现,1、意识丧失：突然意识丧失、昏迷（心脏停 跳10秒）伴有全身抽搐2、大动脉搏动消失3、呼吸停止或临终呼吸：多见于停跳30秒后4、双侧瞳孔散大（30-40秒出现）5、面色苍白、紫绀,心脏骤停的临床表现,突然意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止尤以此最为重要。一经考虑心脏骤停，立 即CPR,六、心脏骤停ECG分类,1 、心室颤动（ Ventricular Fibrillation）,心室呈不规则蠕动,可分为细颤和粗颤。最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复
9、苏成功率高。,心脏骤停ECG分类,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停ECG分类,3 心搏停顿（ Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停ECG分类,4 心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,七、心肺复苏包括,1、基础生命支持(basic life support， BLS) 2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular lif
10、e support，ACLS),BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,BLS 的程序,3、放平患者，心脏按压,4、疏通气道,仰头抬颏,5、口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取 AED,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,不能除颤,能除颤,ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一
11、系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,内 容,心肺复苏的概述2015版心肺复苏指南更新要点美国急诊临床365问之心肺复 苏12问,前言,2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。时隔5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改 ？是否 提出了颠覆性的观点？ 在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率 。 以下为该指南的14大更新要点：,一、快速反应，团队协作,1、施救者应同时进行几个步骤，如同时检 查呼
12、吸和脉搏，以缩短开始首次按压的 时间。2、由多名施救者形成综合小组，同时完成 多个步骤和评估。,二、生命链一分为二,AHA成人生存链分为两链： 一链为院内急救体系， 另一链为院外急救体系。,院外心脏骤停（OHCA）生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内心脏骤停（IHCA）生存链,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,三、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不
13、应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,四、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,别再使劲按了！费劲！,新指
14、南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,五、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,按压
15、部位,胸骨中下1/3交界处 右手沿肋弓向中线滑动 左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部 右手掌与左手背重叠交叉 停放在肋骨与胸骨连接处 手掌根与胸骨长轴一致,按压部位,按压部位： 胸骨下1/2 双侧肋弓的汇合点，向上两横指,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,5-6cm,频率：100-120/分,施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁,深度：5-6厘米,婴幼儿胸外心脏按压方法,1、定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 2、方法：幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指 中指并拢下压。 3、下压深度：（婴儿
16、 ）胸部前后径的三分之一，（4 厘米）； 儿童 （5 厘米）。 4、按压频率：100-120次。,仰卧便于施救,右侧，一拳之隔,防止压伤患者的胳膊！,翻转复苏体位,按压的手法要领：,按压的手法,十指交叉,下手指上翘,身体直、手臂直。,有没有呼吸,十指交叉,目标,2015（更新）：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90mmHg，平均动脉压低于65 mmHg）。理由 ：对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于 90 mmHg ，或平均动脉压低于65 mmHg会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于100 mmHg时恢复效果更好。PetCO2低于10mmHg，尝试提高复苏
17、质量,六、通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸止而非长时间的血液循环停止,胸外按压是最简单的技术，所以是进行复苏时遇最小障碍的,心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧,七、除颤：先按还是先电？,10年的指南中，在AED就绪时，应先进行 1.5-3分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AE
18、D，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,除颤必须及早进行的原因,1、大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2、除颤是对室颤最有效的治疗；3、随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每 过1min约下降7%8%； 4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成 功的希望很小,非同步电除颤适用于：,1、心室颤动2、心室扑动3、心室颤动快速室性心动过速伴血液动 力学紊乱,心脏骤停的心电图,1、室颤：占80-90%；,非同步电除颤不适用于：,1、心搏停顿2、心电机械分离,除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和
19、心电静止 至今为止，没有证据表明盲目除颤对心脏停搏是有益的,心脏骤停的心电图,心电-机械分离,心室停搏：心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群,电极位置对电击效果之影响图如下：,正确的电极位置 错误的电极位置 电流通过二个心室 电流只能通过部分心室,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：150200J单相波除颤仪：一次能量给与360J,双相除颤电流方向图,单相除颤电流方向图,八. 瘾君子的福音,纳洛酮,新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给予肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。同时给纳洛酮的用法，即纳洛酮 2 mg
20、 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药。,九、加压素被除名,新版指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,十、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,十
21、一、及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果STEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,十二、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,十三、及早EMMS,一旦发现患者没有反应，医护人员必
22、须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。,十四、C-A-B 顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。,内 容,心肺复苏的概述 2015版心肺复苏指南更新要美国急诊临床365问之心肺复 苏12问,美国急诊临床365问之心肺复苏12问,一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？ 在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每 68 秒钟给一次通气，即每分钟8 10 次 。,二、临床
23、医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么 在心肺复苏（CPR) 过程中检查股动脉时必须谨慎？ 由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动。,三、美国每年约有 30 万人发生心脏骤停。随着 急救技术的发展，出院存活率已提升3 % 到9.6%。但是，如果在现场自主循环没有恢 复，那么存活率又占多少呢？ 如果在现场自主循环没有恢复，只有 0.9% 的患者存活率,四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南 （ACLS)，在对心室颤动或无脉搏室性心动过 速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应 该是什么？
24、电击除颤后应立即恢复心肺复苏 (不要检查 心律或脉搏，直接开始胸外按压），2 分钟 后再进行下一次心律检查,五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？ 右侧锁骨中线锁骨下 左侧腋中线第5肋间,六、如宫底高度在肚脐（孕 20 周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时， 要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗? 行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病 例的系列报告中，20个孕妇中有12个在剖宫产后立即出现自主循环恢复,七、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR) 时开始 胸外按压的指征是什么? 胸外按压的指征为：在给氧和足够通气 30 秒钟后心率仍低于 60 次
25、 /min,八、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准 确? 脐带动脉搏动,九、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的 频率应该是多少? 每分钟 40 60 次,十、2010 年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面3种情况除外，它们是哪3种情况？ 除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒3种情况 外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS) 不建议常规使用碳酸氢钠,十一、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受 震击的位置，震击到什么位置才会诱发心 室颤动（VF)? 诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击至 心脏的中心，而不是在心底、心尖或心 前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合 征的发病率或好的预后没有关系,十二、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺 复苏时，血钾高于什么水平可认为 心肺 复是徒劳的？ 当血钾高于 12 mmol/L 时，应考虑终止 心肺复苏,谢谢聆听！,
