1、 开平市医疗救助 暂行 办法 （ 征求意见稿 ） 第一章 总则 第一条 根据 国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知（国发办 201530号 ）、 广东省 困难群众 医疗救助 暂行 办法（粤民 发 2016 184 号） 、转发省卫生计生委转发卫生计生委办公厅等五部门关于进一步做好重度残疾人医疗救助服务及保障工作的通知（江卫 2016216 号 ） 和 江门市医疗救助暂行办法 （ 江府 201726号 ） 的精神， 为进一步完善我市社会救助体系，切实解决城乡困难群众的基本医疗 问题，提高困难群众的医疗保障水平，根据有关规定， 结合本市实际
2、，制定本 救助 办法。 第二条 本办法所指医疗救助，是指对医疗救助对象参加基本医疗保险（含职工医保和城乡医保，下同）给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），给予适当比例 救 助，帮助困难群众获得基本医疗服务。 第三条 医疗救助的基本原则 （一）公平、公正 、公开 的原则。 （二） 托住底线 的原则。 （三）与当地经济社会发展水平 、财政支付能力相适应的原则。 （四）与城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保障（以下简称“城镇居民（职工）医保”）相衔接的原则。
3、 （五） 实行政府资助、亲朋资助、社会帮扶以及自救相结合的原则 。 第四条 市民政局负责 统筹开展、组织实施全市 医疗救助工作，会同本级财政部门编制医疗救助金预算并发放医疗救助金，审批医疗救助申请，组织医疗救助“一站式”结算工作。 市 财政部门负责根据医疗救助实施情况，做好城乡医疗救助基金的预算安排、落实和划拨，做好医疗救助基金使用管理的监督检查工作。 市卫生计生部门负责指导、督促、规范和 监督相关医疗机构的医疗服务行为，落实减免重点救助对象住院押金，做好医疗救助“一站式”结算与医疗保险信息平台的管理与衔接工作，为医疗救助对象看病就医提供便捷的服务。 市 人力资源和社会保障部门负责做好困难家庭
4、人员参加基本医疗保险务管理工作，配合民政部门做好医疗保险与医疗救助 “一站式”服务的衔接工作和医疗救助信息化建设工作。 市 审计部门 负责对医疗救助资金的管理使用情况进行审计， 协同实施本办法。 市扶贫部门负责建档立卡贫困人员的认定、复核和年度纳入基本医疗保险等相关工作，并将建档立卡对象名单及时提供给民政 部门。 各镇人民政府（街道办事处）负责本辖区救助对象医疗救助申请的受理、调查、审核、上报工作，公示医疗救助申请人名单及调查核实结果。 第二章 医疗救助对象 第五条 医疗救助的对象 （一）收入型贫困医疗救助对象（限于 开平市 户籍人口） 1、最低生活保障对象 、 特困供养人员 和孤儿 为重点救
5、助对象； 2、低收入家庭成员（ 已领取江门市区低收入家庭优惠证的家庭成员 ）； 3、精准扶贫重点帮扶对象（根据中共江门市委 江门市人民政府印发关于新时期城乡精准扶贫精准脱贫的实施方案（ 2016-2018年）的通知（江发 2016 6 号规定的范围）； 4、 事实无人抚养儿童（不含最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿） 。 5、 重残人员（持有中华人民共和国残疾人证且评级为一级或者二级残疾的重度残疾人员 且非本市最低生活保障对象、特困供养人员和孤儿 ） 6、 病困人员 （ 因患特定病种而造成经济较大困难的，且家庭财产总值低于本办法第 六 条规定上限的 ） （二）支出型贫困医疗救助对象（限于 开
6、平市 户籍人口和符合一定条件的持 开平市 居住证的常住人口）。 当年在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目、个人负担的医疗费用超过 10 万元以上（以规范医疗 费用单据为准） ，且家庭财产总值低于本办法第 六 条规定上限的因病致贫家庭重病患者（以下称 重困人员 ）。 第 六 条 除重点救助对象 、 低收入家庭成员、事实无人抚养儿童、重残人员 和精准扶贫重点帮扶对象外，我市 其他 医疗救助对象的家庭财产需同时符合下列所有标准： （一）共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过 1套； （二）共同生活的家庭成员名下人均存款（包括定期、活期存款），不超过当地 12 个月城镇最低生活保障标准； （
7、三）共同生活的家庭成员名下均无机动车辆、船舶（残疾 人代步车、摩托车除外）； （四）共同生活的家庭成员名下有 价证券、基金的人均市值，不超过当地 12 个月城镇最低生活保障标准； （五）共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权； （六）本条第（二）、（四）款所述项目相加总计不超过当地 12 个月城镇最低生活保障标准。 第 三 章 医疗救助的范围和标准 第 七 条 资助参保。重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员参加城乡基本医疗保险，其个人缴费部分予以全额资助。 第 八 条 门诊救助 。 对 重点救助对象、 精准扶贫重点帮扶对象、低收入家庭成员 在门诊 接受 治
8、疗的 费用给予 救助 。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期 服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。 第 九 条 住院救助 。重点救助对象在定点医疗机构住院，免交住院押金。对重点救助对象、精准扶贫重点帮扶对象和低收入家庭成员经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的范围内医疗费用，直接予以救助；其他 救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。 第 十 条 本办法所称 特定病种如下：恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能不全（慢性肾衰竭，也称尿毒症）、器官移植抗排异、高血压 II 期以上、脑血管疾病 及其后遗
9、症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、冠心病（含心肌梗塞）、慢性心力衰竭（心功能 II 级以上）、先天性心脏病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺结核、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、儿童孤独症、儿童脑瘫（含精神运动发育迟缓）、长期昏迷（俗称植物人）、全身型重症肌无力、艾滋病机会性感染 、戈谢病、造血干细胞移植后相关治疗（移植物抗宿主病及感染的治疗） 。 第 十一 条 医疗 救助标准 在 定点医疗机构 就医的 门诊和 住院费用， 经基本医疗保险、大病保险及各类补充
10、医疗保险，商业保险等报销及社会指定医疗捐赠 后的自付费用，分别按以下标准 进行 救助： （ 一 ） 城乡低保对象 救助标准： 门诊和住院 治疗费按自付费用的 80%予以救助，门诊年度最高救助金额不超过 1 万元，住院 年度最高救助金额不超过 10 万元。 （ 二 ）特困供养人员和 孤儿 救助标准 ：在辖区内定点医疗机构进行 门诊和 住院治疗，符合规定的用药和检查项目的自付费用给予全额救助；未经本级镇（ 街道 ）民政部门同意，自行在辖区外定点医疗机构住院治疗，符合规定的用药和检查项目的 自付费用，救助标准按城乡低保对象的救助标准进行救助 。 门诊年度最高救助金额不超过 1 万元，住院年度最高救助
11、金额不超过 10 万元。 （ 三 ）低收入 家庭成员 救助标准： 门诊和住院 治疗费按自付费用的 70%予以救助，门诊年度最高救助金额不超过 5000元，住院年度最高救助金额不超过 8 万元。 （四）重残人员和困境儿童救助标准： 住院治疗自付费用按城乡低保对象救助标准进行救助。 （ 五 ） 病困人员 和重困人员救助标准：住院治疗自付费用按70%予以救助，年度最高救助金额不超过 8 万元。 （六）精准扶贫重点帮扶对象 救助标准：住院 和特定病种门诊医 疗费用，根据关于印发江门市城乡居民精准扶贫精准脱贫医疗保障实施方案的通知）（江人社发 201716号）规定标准给予医疗救助 。 第十 二 条 对经
12、医疗救助后 住院 医疗费用个人负担仍较重的 医疗救助对象，年度内救助后自负医疗费用在 2000元或以上的，给予其自负医疗费用 80%的二次医疗救助，二次医疗救助年 度 最高限额 为 3 万元 。 第 十三 条 定点医疗机构是指根据城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相关规定核定的医疗机构。 承担医疗救助服务的定点机构，需根据江门市基本医疗保险 管理 办法的用药目录、诊疗项目及医疗服务 设施目录等相关规定，为医疗救助对象提供治疗服务。 第 十四 条 医疗救助的自 付部分费用计算基数，需按照城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的用药及诊疗服
13、务，所确认的计算基数来计算。 第十 五 条 医疗救助对象在定点医疗机构的首诊、转院、异地急诊需按照城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险有关手续办理。 重点救助对象、低收入家庭成员和精准扶贫重点帮扶对象因特殊原因未能参加医疗保险，合规范内发生的医疗费用，由市民政部门会同社保部门核算出医疗保险基金支付费用后的个人自 负部分，可参照参加基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别给予救助。 第十 六 条 医疗救助对象患特定遗传病、先天性疾病或传染病，国家或省对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。 第十 七 条 有下列情形之一的不予以救助： （一）未按规定办理相关手续、自行
14、到非定点机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）； （二）因 酗酒、打架斗殴、吸毒、赌博等 自身违法行为导致的医疗费用； （三）因 个人故意行为所导致的医疗费用，如 自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）； （四）交通事故、医疗事故 、工伤 事故 等应由他方承担支付的医疗费用； （ 五 ） 超出城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。 （六） 重点救助对象、低收入家庭成员、精准扶贫重点救助对象 达到出院条件而拒绝出院的，自医疗机构通知或要求 出院之日起，所发生全部医疗费用由其个人自理。 第十 八 条 制定医疗救助标准，应以既
15、有效缓解城乡困难群众“看病难”问题，又要与时代发展相适应为原则。医疗救助 标准应根据本市经济发展、财政承受能力和群众生活水平的提高作适时调整。 第 四 章 医疗救助的申请、审批程序 第十 九 条 重点救助对象、低收入家庭成员和精准扶贫重点救助对象在本市定点医疗机构就医时所发生的医疗费用，实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务。医疗救助未能医疗救助“一站式”结算的，救助对象向所属镇（街）民政部门申请零星医疗救助，进行社会化发放。 第 二十 条 病困人员和重困人员申请医疗救助，需经广东省救助申请家庭经济状况核对系统进行核对，以家庭为单位由救助对象向户籍所在地 镇（街）社会事务办 递交书面申请，并签署社会救助家庭经济状况认定核对授权书。 第 二十一 条 救助对象申请 零星医疗救助 按以 下程序 办理 ： （一）申请期限。在医疗机构治疗出院后 ，原则上在 6个月内最迟不超过 12 个月（以医疗费用单据日期为准）提出申请，超过 12个月未提出申请或超过 12 个月申请资料仍不齐备的，视作放弃申请，不予救助处理。 （二） 符合 医疗救助 条件的 申请人 或监护人向户口所在地的镇人民政府（街道办事处） 提出书面 医疗救助 申请，并如实提供
