1、肩关节周围炎,2017.5.1针推1501郑以马,一、概述,定义：肩关节周围炎是指肩关节及周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，是以肩关节疼痛、活动功能障碍和肌肉萎缩为临床特征的一种疾病，简称肩周炎。“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”、“漏肩风”好发于40岁70岁的中老年人，大约有2%5%的发病率，女性稍高于男性 ，单侧多见,肩部筋伤,二、局部解剖认识,肩部扭挫伤,肩腱袖断裂,肩关节周围炎,肩峰下滑囊炎,肩部的局部解剖,肩胛骨 肩部骨骼 锁骨 肱骨,肩部骨骼 肩胛骨,锁 骨上面,胸骨端,肩峰端,肩部骨骼 锁骨,肱骨头,大结节,小结节,内上髁,外上髁,肱骨小头,肱骨滑车,鹰嘴窝,三角肌
2、粗隆,桡神经沟,解剖颈,外科颈,尺神经沟,肩部骨骼 肱骨,肩部关节,肩肱关节肩关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胛胸壁关节,胸锁关节,肩锁关节,喙肩韧带,关节盘,喙 突,肩肱关节的韧带,喙肩韧带,盂肱韧带,喙肱韧带,肩关节组成肌肉、韧带,肩关节脱位,肩关节滑液囊,肩峰下滑液囊,肩胛下肌滑液囊,喙突下滑液囊,前锯肌下滑液囊,前面观,肩峰下滑囊,肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。,肩袖的解剖结构：肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌
3、腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样结构。肩袖是肩关节活动最受力之一，易损伤。,肩腱袖有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。肩腱袖的肌肉损伤后肩肱关节将失去稳定性。,主要作用肌肉：背阔肌（胸背神经） 三角肌后部纤维（腋神经）,主要作用肌肉：三角肌（腋神经） 冈上肌（腋神经）,主要作用肌肉：胸大肌（胸前神经） 背阔肌（胸背神经） 大圆肌（下肩胛下神经）,主要作用肌肉：冈下肌（肩胛上神经） 小圆肌（腋神经）,主要作用肌肉：肩胛下肌（肩胛下神经）,肩关节运动范围,后伸45 ,内旋135 ,外旋45 ,内收45 ,外展90 ,前屈90 ,主要作用肌肉：三角肌前部纤维（腋神经） 胸大肌锁骨部
4、（胸外侧神经） 喙肱肌（肌皮神经）,肩关节前面观 肩关节后面观,三角肌:起点：锁骨外1/3，肩峰、肩胛冈止点：肱骨三角肌粗隆作用：肩关节外展、前屈、旋内，后伸和旋外神经支配：腋神经（C5-7）,冈上肌:起点：肩胛骨岗上窝止点：肱骨大结节上部作用：肩关节外展神经支配：肩胛上神经（C5-6),冈下肌:起点：肩胛骨岗下窝止点：肱骨大结节中部作用：肩关节外旋神经支配：肩胛上神经（C5-6),小圆肌:起点：肩胛骨外侧缘背面止点：肱骨大结节下部作用：肩关节外旋神经支配：腋神经（C5-7）,大圆肌:起点：肩胛骨下角背面止点：肱骨小结节嵴作用：肩关节后伸、内收、旋内神经支配：肩胛下神经（C5-6）,肩胛下肌:
5、起点：肩胛下窝止点：肱骨小结节作用：肩关节内收、旋内神经支配：肩胛下神经（C5-6）,肱二头肌:起点：长头：肩胛骨盂上结节短头：肩胛骨喙突止点：桡骨粗隆作用：屈肘关节、前臂旋后神经支配：肌皮神经（C5-7）,喙肱肌:起点：肩胛骨喙突止点：肱骨中部内侧作用：肩关节前屈、内收神经支配：肌皮神经（C5-7）,肱三头肌:起点：长头：肩胛骨盂下节内测头：桡神经沟内下方的骨面外侧头：桡神经沟外上方的骨面止点：尺骨鹰嘴作用：伸肘关节、助肩关节及内收（长头）神经支配：桡神经（C5-T1）,背阔肌:起点： T7-L5棘突及髂嵴止点：肱骨小结节嵴作用：肩关节后伸、内收肌内旋神经支配：胸背神经（C6-8）,胸大肌:
6、起点：锁骨内侧半、胸骨、第1-6肋软骨止点：肱骨大结节嵴作用：内收、内旋及屈肩关节神经支配：胸外侧神经（C5-T1），胸内侧神经（C7-T1）,胸小肌:起点：第3-5肋骨止点：肩胛骨喙突作用：拉肩胛骨向下神经支配：胸内侧神经（C7-T1）,斜方肌:起点：上項线、枕外隆突、项韧带、全部胸椎棘突止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈作用：拉肩胛骨向中线靠拢，上部纤维提肩胛骨，下部将肩胛骨神经支配：副神经,前锯肌:起点：第1-8肋骨外侧面止点：肩胛骨内侧缘及下角作用：拉肩胛骨向前神经支配：胸长神经（C5-7）此肌肉瘫痪可出现“翼状肩”,肩周炎的病理过程可分为:凝结期(疼痛期)、冻结期(僵硬期)和解冻期(恢
7、复期)。1.疼痛期 病症主要位于肩关节囊，关节囊挛缩，关节腔容量减少，肱二头肌肌腱粘连。弘二头肌腱伸展时，有不适及束缚感，肩前外侧疼痛，可扩展至三角肌止点。2.僵硬期 由于病变的加剧进入冻结期。此期除关节囊挛缩外关节周围大部分软组织均受累，组织纤维化并挛缩而失去弹性，脆弱而易撕裂:冈上、冈下、肩胛下肌紧张，将肱骨头抬高，限制其各方向活动;肩峰下滑囊增厚、腔闭塞，关节囊、肱二头肌腱与腱鞘均有明显粘连。3.恢复期 约712个月后，炎症逐渐消退，疼痛逐渐减轻，肩部粘连缓慢、进行性松解，活动度逐渐增加。肩周炎和其他软组织慢性损伤性炎症一样，是自限性疾病，预后良好，但处理不当会加重病变，延长病期，遗留永
8、久性功能障碍。,三、病因病机,多数病例慢性发病，疼痛是突出的症状，患者先感到肩部、上臂部轻微疼痛，随后逐渐加重并感到肩部僵硬，疼痛可为钝痛、刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可扩大至枕部，腕部或手指，有的放射至后背、三角肌、肱三头肌、肱二头肌以及前臂伸面。检查肩部可有广泛的压痛，上臂常常紧贴胸廓，肩关节各个方向活动均受限，但以外展、旋外、后伸障碍最显著。1.疼痛期：早期疼痛多位于肩部前外侧，多为持续性并逐渐加重，肩部广泛压痛。患者早期疼痛可以忍受时，盂肱关节活动不受限，但内外旋受限，举臂至头顶困难，不能梳头。此病程约1个月，亦可延续23个月。2.僵硬期：疼痛会逐渐减轻，但肩关节活动受限越来越明显；
9、后期盂肱关节几乎不能活动，疼痛与活动受限并不不一致。严重者只有肩胛骨在胸壁进行移动，伴随肩部肌肉萎缩。3.恢复期：肩部疼痛基本消失，肩部活动范围亦逐渐增加，首先是旋外活动逐渐恢复，继而为外展和旋内等。,四、临床表现,五、诊断,1.50岁左右的患者，出现以上典型的肩部疼痛症状。2.肩关节功能检查因不同的病理过程，出现不同程度的功能受限。检查时常常先做主动活动，再做被动活动以做比较；检查盂肱关节活动时，需固定肩胛骨，防止肩胸间活动；做肩关节上举、外展、后伸、内收、内旋及外旋活动，观察并记录活动幅度和粘连程度。3.压痛点 肩部及其周围可有广泛的压痛，无特异性。4.影像学检查：X线检查初期无异常改变；
10、后期可出现骨质疏松，冈上肌肌腱钙化，大结节附近软组织内有钙化斑，关节间隙变窄或增宽等现象。关节造影显示肩关节腔减小，肩关节囊下部皱襞消失。MRI检查可发现病变部位的特异性改变。超声检查可以明确诊断并引导注射治疗。,六、肩周炎的治疗,肩周炎的康复治疗，在其病程的不同时期应采取不同的治疗方法。治则：初期：活血、通络、解痉止痛 后期：松解粘连，滑利关节取穴及主要部位：肩胛、肩关节及上肢手太阳、手阳明经腧穴为主,注意事项,注意肩部保暖，防止受凉，以免加重病情，影响治疗效果。运用手法要轻柔，不可使用猛力，以免造成损伤。在治疗的同时必须配合上适当的肩部功能锻炼。,治疗方法：,年纪大、患病时间长、肩部骨质疏
11、松患者以理筋通络为主，松解放松：用滚法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重点在肩前部、三角肌及肩后部点穴弹拨：点压、弹拨手法依次点压肩井、天宗、秉风、肩内陵、肩贞、肩髃各穴，以酸胀为度，对有粘连或痛点施弹拨手法，以解痉止痛，剥离粘连；拇指螺纹面针对粘连的三角肌下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、甚至大小园肌肌腱弹拔分筋以松解粘连，拿、搓三角肌、肱二头肌肌腹用活血通络药物为介质擦、推肩周以发热从肩部到前臂反复上下搓动35遍，以放松肩臂，达到舒筋活血的作用,功能恢复,针对肩关节运动功能被动运动扳法、摇法,肩关节外展扳法,患者坐位，实施者半蹲于其侧。将其手臂外展45左右，肘关节稍上方置于一侧肩上，以两手从
12、前后方将其肩部扣住锁紧。然后施术者缓缓立起，使其肩关节外展，至有阻力时，略停片刻，双手与身体及肩部同时施力，以“巧力寸劲”一以肩关节外展位增大幅度的快速扳动，如粘连得以分解，可闻及“嘶嘶”声。,肩关节内收扳法,施术者站于患者背后，用腹部紧贴患者背部以稳住身体，然后一手扶住患肩，另一手握住患肘向健侧肩关节方向扳动。,肩关节上举扳法,受术者坐位，两臂自然下垂，术者立于其后方。以一手握住一侧上肢的前臂下段并自前屈位或外展位缓缓向上抬起，至120140时以另一手握住其前臂近腕关节处。两手协调施力，向上逐渐拔伸牵引，至有阻力时，以“巧力寸劲”做一较快速的、有控制的拉扳。,肩关节后伸扳法,施术者站于患侧前
13、外方，一手握住患者腕部，另一手扶在健侧肩部用握腕之手将患臂由前向后扳动，尽可能使之后伸，幅度可逐渐增大。,肩关节后伸旋内扳法,施术者站于患者健侧后方，用一手扶住健侧肩部，防止患者上身前倾，另一手握住患者腕部，从背后将患肢向健侧牵拉，一放一紧，逐渐用力加大活动范围。,整理手法,大旋：施术者立于患者患肢外侧，将患肢向前向后大幅度旋转35次。用搓法搓上肢35次。抖肩：施术者一手扶肩，一手握住患者腕部，将患肢慢慢提起，使其上举，并同时做牵拉提抖，以放松肩臂及关节。,急性期的治疗,治疗方法除了在疼痛剧烈时服用镇痛药或局部封闭外，推拿、按摩、针灸、理疗（脉冲磁疗、超短波及中频电疗、红外线照射等）也有一定的
14、效果，还可以用三角巾悬吊患肩减轻疼痛。大量活动患肩能加重渗出，故应减少活动，避免疼痛刺激，尽量减少使用痛手提举重物或过分活动肩关节。 睡觉时避免患肩着床，多采用平卧位或健侧卧位。,冻结期及恢复期的治疗,此时疼痛缓解，但多数疼痛并不完全消失，理疗仍可继续进行。此期应以主动运动和被动运动为主，日常生活中多用患侧手臂，逐渐增加活动量和增大活动范围，最好在康复治疗师的指导下进行运动或在推拿师的帮助下逐渐解除肩关节周围组织的粘连，增加肩关节的活动能力。如自主运动不达目的，可在医院有专业医师做关节松动术。,七、预后,肩周炎本来就有自愈的过程，因此要客观地分析不同治疗对肩周炎的疗效不容易。从临床分析，理筋手
15、法及中药内服治疗该病疗效是切实可靠的，但松解术必须有经验的医师执行并严格把握适应症，勿暴力，骨质疏松者慎用。肩周炎的预后好坏关键在于功能锻炼,八、自我功能锻炼,肩周炎主要靠自我锻炼或医疗体操，自我锻炼在肩周炎的治疗中占有重要的地位，即使在急性期也不可停止锻炼，因为自我锻炼在早期可以改善肩部血液循环，防止粘连，提高痛阈，减轻疼痛，防止肌肉萎缩的发生；后期可以松解粘连，改善及增加关节活动范围、肌肉力量、促进功能恢复。,功能锻炼,环转运动：患者站立，单臂或双臂由前向后数次，再由后向前数次，做环转运动。体后拉肩：用健手拉住患肢腕部，逐渐向上提拉，反复进行。外旋锻炼：背部紧靠墙壁而立，上臂紧贴身体两侧，
16、屈肘90握拳，做上臂动作，尽量使拳接近墙壁，反复进行。爬墙锻炼：患者面对墙壁用双手或患侧单手沿墙壁缓慢向上摸高爬动，使患肢尽量上举，再缓慢向下回到原处，反复进行，循序渐进，不断提高爬墙高度；也可让患者站在单杠下用单手或双手握住单杠对肩关节进行牵拉，以解除粘连。,肩梯运动,滑轮操,针灸治疗：风池、肩井、肩髃、肩前、肩贞、秉风、天宗、曲池、手三里、外关、腕骨、阿是穴穴位注射：疼痛期，僵硬期可以用2%利多卡因5ml+曲安奈得20mg+碳酸氢钠5ml组成混合液，在肩前，肩髃，肩贞，臂臑各注射2ml，4天1次，4次为一个疗程。中医治疗：丹参50克 当归50克 乳香50克 没药50克 穿山甲30克 元胡50克 制马钱子10克 桑枝50克 桂枝50克 生麻黄30克 细辛30克。上方共研成细粉，共450克，每次5克，每日两次，一料可以服用45天，一般的患者一料未服完，病情已经治愈。,小针刀治疗,小针刀以其独有的特点及功能在肩周炎的诸多治疗方法中是最有效的一种方法。它是根据肩关节的解剖特点，在相关的患处进行松解粘连，剥离硬化组织的操作进行治疗，一般治疗一次后患者即可获得非常满意的疗效，若有残余症状可与2周后再做12次,传统中药膏药疗法,传统中药膏药疗法,谢谢观赏！,
