1、胸部评估,新疆石河子一附院老干一科 周雁花,胸部的骨性标志,胸部的骨性标志,肩胛骨,胸骨角：是计数前胸壁肋骨和肋间隙 的标志。肩胛下角：是后胸部计数肋骨的标志。第七颈椎棘突：是计数胸椎的标志。,胸廓的最重要的骨性标志,体表标志,胸部的人工划线,侧胸部的人工划线,背部的人工划线,胸壁评估,评估内容 1:静脉：有无怒张望诊 2:皮下气肿：触诊 3:胸壁压痛：触诊 4:肋间隙：,胸壁主要视诊、触诊1、静脉： 上下腔静脉阻塞时，静脉充盈、 曲张。2、皮下气肿： 捻发、握雪感。3、胸壁压痛： 胸骨下端明显压痛、 叩痛见于白 血病人。,胸部检查,胸壁检查,胸廓评估正常胸廓,左右大致对称，前后:左右1:1.
2、5 呈椭圆形老人，小孩可呈圆柱形。,胸廓评估异常胸廓,扁平胸：前后小于左右经的一半。 见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病病人。,胸廓评估异常胸廓,桶状胸：前后经与左右经相等,肋间隙增宽饱满。 见于超力体型者、老年人、严重肺气肿病人。,佝偻病胸：多见于儿童 表现为：鸡胸漏斗佝偻病串珠胸肋膈沟,胸廓评估异常胸廓,胸廓评估异常胸廓,佝偻病胸鸡胸,胸廓评估异常胸廓,佝偻病胸肋膈沟,胸廓评估异常胸廓,佝偻病胸佝偻病串珠,脊柱侧弯,脊柱畸形引起的胸廓改变,异常前后径 脊柱后凸,驼 背,乳房评估,视诊:对称性；皮肤；乳头；腋窝和 锁骨上窝。触诊:方法（4个象限，先后顺序） 注意事项,乳 房,（一）视诊1、对称性
3、： 正常：两侧基本对称 异常：2、乳房皮肤3、乳头：注意位置，大小， 对称性，有无内翻等4、腋窝和锁骨上窝：,乳头内陷,（二）触诊,体位 乳房的四个象限 顺序: 先健后患、由浅至深 外上 外下 内下 内上 触诊内容: 质地与弹性，压痛，包块,第四节 肺 脏 评 估,肺 和 胸 膜 解剖和生理,肺和胸膜评估,一、视诊 (一).呼吸运动 1、呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸,视 诊,（一）、呼吸运动：2、呼吸困难 吸气性呼吸困难(三凹征)见于：上呼吸道阻塞，如气管异物，喉头水肿 呼气性呼吸困难见于：下呼吸道阻塞，如哮喘、COPD 混合性呼吸困难：重症肺炎、重症结核、大量胸腔积液及气胸,吸气性呼吸困
4、难 三凹征,一、视 诊,肺和胸膜评估,(二).呼吸频率和深度正常成人呼吸1620次/分，呼吸频率改变 呼吸增快: 24次/分 激动 、应激、发热、呼吸功能不全 呼吸减慢: 12次/分 颅内高压 、呼吸抑制状态,肺和胸膜评估,呼吸深度改变: 呼吸浅快（浅促呼吸） 见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸；kussmaul呼吸） 见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性 酸中毒。,肺和胸膜评估,(三).呼吸节律 潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸) 见于中枢神经系统疾病、中毒等,肺和胸膜评估,呼吸节律的改变,间停呼吸(又称Biots呼吸) 为病情危重的征象- 临终状态,肺和胸膜评估,
5、呼吸的改变以其节律的改变最为严重,（一）胸廓扩张度（二）语音震颤（三）胸膜摩擦感,肺和胸膜评估触诊内容,触诊,（一）胸廓的扩张度：是评估呼吸时胸廓的扩展程度。一般在前下胸部和背部进行评估检查。 1.评估方法： 触诊前胸部 触诊背部,胸廓的扩张度,胸廓的扩张度,（一）胸廓的扩张度： 2.临床意义 单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、胸膜增厚等。 双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹。 双侧扩张度增强： 呼吸运动增强。,视诊,叩诊,听诊,触诊,（二）触觉语颤： 1.发生机理：声带振动(声音)-气道支气管-肺泡-胸壁引起共鸣的震动-手感。根据震动的增强或者减弱来判断有
6、无病变及其病变的性质。,触诊,肺、胸膜评估触诊,（二）触觉语颤 2.评估方法：被检查者用同等强度发长yi 声，在胸壁对称部位手掌尺侧感觉，同时应交叉双手再感觉。 先前胸再后背 由上往下触诊 由内向外触诊,肺、胸膜评估触诊,肺、胸膜评估触诊,触觉语颤的检查顺序,肺、胸膜评估触诊,前胸,后背,肺、胸膜评估触诊,（二）触觉语颤：3.病理变化及临床意义 语颤减弱或者消失：凡阻碍声波传至胸壁者， 均可引起语颤减弱或消失。 主要见于： 肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、胸膜粘连 气胸、胸壁皮下气肿、胸膜增厚、支气管阻塞 语颤增强：凡能增强声波传至胸壁的病理情况下， 皆可出现语颤增强。主要见于： 肺实变、压迫
7、性肺不张、 近胸壁处有空腔(肺空洞),语颤减弱：阻塞性肺不张,触 诊,语颤减弱：胸腔积液肺气肿气胸,触 诊,语颤增强：肺实变,触 诊,肺、胸膜评估触诊,（三）胸膜摩擦感：1.发生机制： 当发生急性胸膜炎或肿瘤浸润时，脏层和壁层胸膜变得粗糙，呼吸时相互摩擦产生，触诊有皮革摩擦样感觉。,注意,触及胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。,肺、胸膜评估触诊,2.检查方法：用双手掌置于胸廓的前下侧，在呼气和吸气时出现皮革摩擦的感觉，屏气时消失。3.临床意义：急性胸膜炎肿瘤胸膜浸润,（三）胸膜摩擦感：,（一）叩诊方法（二）正常叩诊音（三）肺界的叩诊（四）异常叩诊音,肺、胸膜评估叩诊,（一）叩诊方法：体位：患者
8、取坐位或者仰卧位，放松肌肉，两臂下垂，均匀呼吸。 顺序：前胸、侧胸、背部从上到下、由外到内、两侧对比。手法：直接叩诊法：间接叩诊法：叩前胸和侧胸时板指应与肋间隙平行；叩肩胛间区时板指应与脊柱平行。,肺、胸膜评估叩诊,叩 诊,叩诊方法： 直接叩诊法、间接叩诊法,（二）正常叩诊音：.影响叩诊音的因素：叩诊力量胸壁厚度 胸廓肺泡内含气量、弹性和张力胸腔内介质,肺、胸膜评估叩诊,（二）正常叩诊音.正常肺部叩诊音：胸部叩诊可有： 清音、浊音、 实音、 鼓音。,视诊,触诊,肺、胸膜评估叩诊,清音,实音,鼓音,浊音,肺部大部分区域叩诊为清音,肺、胸膜评估叩诊,（二）正常叩诊音 .正常肺部叩诊音：,肺、胸膜评
9、估叩诊,（三）肺界的叩诊：1.肺上界：肺尖的上界， 又称肺尖宽度（Kronig峡)肺上界叩诊方法：正常肺尖上缘：正常为46cm。变化意义： 一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核、 肺纤维化、肺萎缩 双侧肺上界增大：见于肺气肿,肺、胸膜评估肺上界的叩诊,肺上界：宽度46cm,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊：2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。叩诊方法：正常肺前界： 左肺：胸骨旁线46肋间隙 右肺：胸骨右缘变化意义：扩大：心脏长大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大。 缩小：肺气肿。,肺叶在胸壁上的投影,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊：3.肺下界：平静呼吸时肺的最低点。叩诊方法：正常肺下界：
10、锁 骨 中 线第6肋间隙 腋 中 线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙 改变意义： 生理情况：体型、妊娠。 病理情况： 两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、 腹腔巨大肿块、肝脾肿大等,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊：4.肺下界移动范围： 深呼、吸气时膈肌的移动范围。 检查方法：正常范围：肺下界移动度6-8cm。,深呼气时膈肌的位置,深吸气时膈肌的位置,移动度6-8cm,肩胛线,肺、胸膜评估叩诊,（三）肺界的叩诊：4.肺下界移动范围：改变意义： 一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、。 双侧移动度减少：慢
11、性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、双侧肺炎、肺水肿等。叩不出下界和移动范围:大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛粘连等。,肺、胸膜评估叩诊,（四）胸部异常叩诊音： 凡在清音区域叩出其他音响均为异常叩诊音 1病理性浊音： 肺组织含气量减少或致密度增高时出现。 如：肺炎、肺结核、肺不张、肺肿瘤、肺梗死未破溃的肺脓肿等。 2病理性实音： 发生不含气的病变. 如:胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等。,肺、胸膜评估叩诊,（四）胸部异常叩诊音：3病理性鼓音 （1）肺内较大空洞（一般大于34cm，且靠近胸壁）；局部呈鼓音。如：肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤、或囊肿破溃后所形成的空腔。 （2）气胸 :患侧叩诊呈鼓音。4过清音
12、：见于肺气肿者。,肺、胸膜评估,四：听诊,学习目标,熟悉肺和胸膜听诊的内容。掌握正常呼吸音的类型及特点。掌握异常呼吸音的类型及临床意义。掌握啰音产生机理、听诊特点及临床意义。,听诊内容,正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音,1.正常呼吸音,支气管呼吸音（bronchial breathing sound）肺泡呼吸音（vesicular breathing sound）支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）（bronchovesicular breathing sound）,肺,正常呼吸音特点比较,正常呼吸音示意图,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音,2.异常呼吸音,（1）异常肺泡呼吸音1
13、）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限,（1）异常肺泡呼吸音,2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强 对侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强 发热、贫血、酸中毒,（1）异常肺泡呼吸音,3）呼气音延长(小气道狭窄)慢支、支气管哮喘、肺气肿4）呼吸音粗糙支气管或肺部炎症,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,基本概念临床意义: 肺组织实变(大叶性肺炎),（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,临床意义 肺内大空洞,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,压迫性肺不张,3.啰音,（1）干啰音（rhonchi）1）产生机理 鼾音（大支气管）哨笛音（小支气管）,3.啰音,3.啰音
14、,（1）干啰音 2）听诊特点：呼气时明显；易变化； 3）临床意义：双肺满布哮鸣音- 支气管哮喘，慢支，心源性哮喘。局限性干啰音-支气管内膜结核、肿瘤。,（2）湿啰音（moist rale）1）产生机理大水泡音中水泡音小水泡音 2）听诊特点3）临床意义,3.啰音,大水泡音（粗湿啰音）,肺水肿肺结核空洞,中水泡音（中湿啰音）,支气管炎支气管肺炎,小水泡音（细湿啰音）,细支气管肺炎肺淤血,干啰音与湿啰音的区别,（3）捻发音 由于未展开的肺泡互相粘连时，在吸气时被气流冲开所产生的细小破裂音。,3.啰音,(四)听诊,4.语音共振（听觉语音）（vocal resonance）5.胸膜摩擦音-胸膜炎、胸膜肿瘤（pleural friction sound）听诊部位：腋中线特点：吸气和呼气均可听到，屏气时 消失，深呼吸时加强。,肺与胸膜常见疾病的体征,肺实变肺气肿肺不张胸腔积液气胸,思考题,1.鉴别三种正常呼吸音（列表）。2.叙述异常呼吸音及其临床意义。3.何谓啰音？分别叙述干、湿啰音产生的机 理、听诊特点及临床意义。4.在右锁骨中线上从上向下叩依次叩出哪几 种音?,
