1、基本公共卫生项目结核病患者健康管理,省结核病防治研究所2016年11月,一、新型结核病防治管理模式,2015年春节后，省政府副秘书长、委党组书记、主任戴征社同志先后亲自主持召开主任办公会、党组扩大会议、专家研讨会，专门研究部署结核病防治工作。,省卫计委孙振霖副主任带领委疾控处负责同志到省所开展专题调研。,实行“专病专策”2015年3月，省政府下发文件，要求对六大传染病开展专病专策防控策略。针对结核病，要求全省全面推进新型结核病防治管理模式，各市县建立结核病定点医院，将门诊诊疗工作移交定点医院。,新型结核病防治管理模式组织架构,新型结核病防治管理模式：“疾控中心牵头抓总，定点医院负责诊疗，基层医
2、疗机构负责病人管理”,新型结核病防治管理模式下机构的职责,6,疾控机构实施规划管理、监测、流调、评价、培训、督导、信息、管理、社会宣传、动员、倡导,基层机构医疗机构管理病人、督导服药、随访推荐、追踪、培训、宣传,定点医院病人诊断、登记报告、门诊/住院治疗、随访,病人信息管理，健康教育,卫生行政部门,制定规划,组织领导,保障责任,管理责任,监督责任,基层医疗卫生机构工作职责,业务规范 为保证新型结核病防治管理模式顺利实施，省结防所制定多项推进新型结核病防治服务模式的政策文件。全省新型结核病防治管理模式实施细则陕西省结核病防治工作规范中盖项目经验汇编全省65岁以上老年人开展肺结核筛查实施方案全省结
3、核病防治工作要点,二、基本公共卫生项目结核病防治工作,经费：人均1.35元工作任务：9项考核指标：5个,经费预算,总经费人均45元，结核病健康管理人均1.35元（3%）乡、村两级分配比例约为4:6,任务分解,机构职责,乡镇卫生院：1.推介肺结核可疑症状者到县（区）定点医院就诊；2.对肺结核患者进行定期督导访视、健康管理；3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪；4.多种形式开展公众健康教育；5.中断治疗患者追踪及信息反馈；6.负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展培训；7.对村卫生室（社区卫生服务站）进行定期督导和检查；8.结核病防治工作档案管理。,村卫生室：1.推介肺结核可疑者到定点医
4、院就诊； 2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取药；3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；4.对村民（居民）及患者开展入户结核病防治知识健康教育；5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；6.追踪中断治疗患者及信息反馈；7.结核病防治工作档案管理。,工作任务,每年转诊肺结核可疑者数不低于辖区常驻人口的2，不足1人按照1人计算。,工作任务,肺结核患者第一次入户随访流程,管理方式,1.全程督导化疗（DOT）:治疗的全过程均实行面试下服药涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者耐多药患者2.强化期督导：强化期督导服药，继续期管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者3.
5、全程管理：综合措施加强患者宣教定期门诊取药家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回4.自服药,乡镇医务人员管理病人要求： 乡镇防痨医生在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次，继续期每月访视1次 。初治患者全疗程访视不少于8次（4次在强化期，4次在继续期）；复治患者全疗程访视不少于10次（强化期4次，继续期6次）；结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。耐多药肺结核患者每月访视1次。对患者每次访视填写“肺结核患者随访服务记录表” ，患者或家属在记录表上签字确认，并与患者合影，以备核查。,村级医务人员管理病人要求： DOT：由村医直接面试下督导服药，每
6、日服药由村医看服，圈画服药记录卡（耐多药患者、涂阳患者）； 家庭成员督导服药：由家庭成员督导患者按时服药，村医加强访视管理。 村医在强化期每周访视1次，继续期每月访视1次。初治患者全疗程访视不少于12次（强化期8次，继续期4次），复治患者全疗程不少于14次（强化期8次，继续期6次）， 结核性胸膜炎患者每月访视1次 对患者每次访视填写“肺结核患者随访服务记录表” 患者或家属在记录表上签字确认，并与患者合影，以备核查。,乡镇卫生院访视患者次数,村卫生室访视患者次数,耐多药患者必须做到面试下的督导服药。,肺结核患者督导服药与随访管理流程图,结案评估患者停止抗结核治疗后，乡村医务人员要对其进行结案评估
7、，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,患者管理其他工作要求（1）对家庭成员督导服药的患者，需对家庭督导员及患者进行培训，包括药品种类、服药剂量、服药方法，及可能出现的不良反应，如何正确圈画治疗管理本中服药记录卡等内容。（2）每次入户随访详细询问药物可能不良反应表现，如发现较为严重情况，及时转诊患者或通知定点医院医生进行合理处置。（3）每次入户随访均需对患者进行结核病防治知识宣传教育、强化患者治疗信
8、心，指导家庭做好个人防护和感染控制。,（4）根据治疗管理本中县级定点医院门诊医生预约的随访检查和取药时间，提前3天督促患者按时随访检查和取药。（5）如患者外出，要督促患者到定点医院寻求门诊医生帮助，做好后续治疗衔接工作，并将患者外出情况报告定点医院门诊医生。（6）按照“一人一档”原则，在疗程结束时将患者所有随访记录表，连同访视照片装订存档，以备核查。患者疗程结束时，陪同患者到县级定点医院结核门诊进行最后复查，进行结案评估，将治疗管理本交给门诊医生。,宣传工作需每次拍摄照片，显示拍摄时间，以备核查。,面向群众的核心信息 1.肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。 2.肺结核主要通过咳嗽
9、、打喷嚏传播。 3.勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核。 4.咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播。 5.如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治。 6.我国在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策。,村医开具贫困证明，县卫计局委托县疾控中心进行审核实施,补助标准,项目要求,经费与工作任务挂钩，经费要下到具体承担工作任务的单位和个人手中（谁承担工作，谁受益）。患者督导服药管理尽量做到DOT，如果做不到，要加强访视，确保患者规范治疗。做好工作和信息的上下衔接与沟通（县级与乡镇，乡镇与村）。严格考核，工作任务未达标，扣除一定的工作经费。,项目考核,县级卫生行政部门每年组织两次基本公共卫生服务结核病防治工作考核，对未完成工作任务或完成质量不高的乡村要相应扣除部分补助经费。,考核指标,谢 谢！,
