1、早期胃癌内镜下治疗并发症防治,内镜下治疗,并发症防治,2,3,1,1,1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月长沙),基本概念,治疗内镜下治疗,内镜下治疗,病变切除,病变破坏,EMR/ESD,
2、光动力疗法,APC治疗,微波治疗,激光治疗,不建议首选,治疗内镜下治疗,（1）病灶大小2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶大小 3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶大小 2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶大小 3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶大小2cm，不合并溃疡的分化型黏膜内癌（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌癌症侵犯固有肌层凝血功能障碍ESD相对禁
3、忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术,治疗内镜下治疗,治疗EMR,透明帽法（EMR with a cap, EMRC）套扎器法（EMR with ligation, EMRL）,非吸引法,黏膜下注射-切除法黏膜下注射-抬举-切除法黏膜下注射-预切-切除法,吸引法,治疗EMRL,治疗ESD,胃体早癌ESD,并发症防治,术前评估,主要了解病灶浸润深度、范围及淋巴结转移的情况1、超声内镜（EUS）：推荐环阵扫描不仅可明确病变侵犯胃壁粘膜层次，还可探及周围5mm大小的肿大淋巴结2、CT检查：不推荐使用CT作为胃癌的首选诊断方法，主要用于判断胃癌有无远处转移，辅
4、助超声内镜评估局部淋巴结侵犯情况3、不推荐MRI对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估4、正电子发射断层扫描（PET-CT）因为价格昂贵，也不推荐应用PET-CT对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估,EMR/ESD并发症,出血 -术中急性出血 -术后迟发性出血穿孔消化道狭窄气体相关并发症感染,EMR/ESD并发症,胃ESD术中渗血-IT刀直接电凝止血,胃ESD术中搏动性出血-hemostatic forceps止血,胃ESD术中搏动性出血-止血夹止血,EFTR浆膜面出血-hemostatic forceps止血,EFTR浆膜面广泛渗血-喷洒纤维蛋白原凝胶,EMR/ESD并发症,迟发性出血的预防-创面覆盖止血纱布
5、,迟发性出血-喷洒纤维蛋白原凝胶,EMR/ESD并发症,穿孔危险因素：近端胃壁薄、溃疡、病灶最大径3cm均是高危因素EMR发生率为0.5%，ESD发生率为1.2-4.1%治疗原则：a.术中多可用钛夹闭合,EFTR较大穿孔采用荷包缝合、OTSC吻合夹；如腹腔内大量积气，空针经皮穿刺抽气；术中采用CO2代替空气。b.术中忽视的小穿孔，术后保守治疗可自行闭合；迟发性穿孔:发生率0.1%-0.45%，可能与过度电凝有关，多出现于术后14h内，常需要紧急手术,胃ESD小穿孔-金属夹闭合,胃ESD全层切除(EFTR)-荷包缝合,荷包缝合,OTSC吻合夹-闭合创面,EMR/ESD并发症,EMR/ESD并发症
6、,气体相关并发症皮下气肿、纵膈气肿气胸气腹,EMR或ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理。,EMR/ESD并发症,EMR/ESD术后处理,术后用药溃疡治疗：国内专家推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程2-4周抗生素使用：术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，考虑预防使用抗生素；选用第一或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类，时间一般不超过72h，可酌情延长HP根除：建议术后根除HP,EMR/ESD术后处理,小 结,ESD技术的进步也使并发症越来越多娴熟的内镜操作技术是避免并发症的基础熟练掌握各种并发症（出血、穿孔、狭窄、感染）及处理策略是内镜治疗的保障一旦出现并发症，内镜医生应沉着冷静的应对，最大限度减轻后果,
