1、护理文书规范化培训,护理文书是重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始法律依据！ 病例书写规范,护理文书概念护理文书书写基本原则护理记录内容各护理记录单书写规范,护理文书概念,根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病例的重要组成部分。,护理文书书写基本原则, 客观、真实、准确、及时、规范 与其他病历资料有机结合，相互统 一，避免重复和矛盾。,护理记录内容,明确的概念, 护理文书书写权限 护理文书书写基本要求,护理文书书写权限, 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或实习、试用 期护士所
2、写的护理记录，应当经带教老师审 阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带 教者）,护理文书书写基本要求, 文字要求使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用医学术语，表述准确，语句顺，标点正确。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。 用笔颜色，蓝黑钢笔或碳素墨水笔。, 修改要求在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,护理文书书写基本要求,各护理记录单书写规范, 体 温 单, 用途 体温单主要用于记录患者的生命体 征及有关情况，以护士填
3、写为主。 内容 楣栏、一般项目栏、体温脉搏绘 制栏、特殊项目栏 要求 使用阿拉伯数字表示，不书写剂量单 位。,体温单,楣栏,一般项目栏,一般项目栏,住院日期每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日,用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院,跨月的第1日需填写月-日,体温单,手术后日数 第一次手术：手术次日后为第1日，依次填至14日。 第二次手术：在第1次手术14天内接受者，书写为第 2次手术天数/第一次手术天数。(如1/8) 第三次手术：在第1次手术14天内接受第三次手术 者，书写为3次手术天数/第2次手术天 数/第1次手术天数。（如1/4/8）,体温单,体温单,举 例,体温脉搏绘制栏,体温
4、脉搏绘制栏,在42-40 之间记录患者入院、转 入、分娩、出院、死亡时间及手术 等项目。 体温、脉搏描记区1.红笔顶格纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。 (一字占一格，字与时间之间空两 格，以竖划线连接） 2.时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制，填写为时分。,体温单,4042之间记录的示范,体温单,转入科室填写转入时间,体温绘制, 表示方法 口温 用蓝色“”表示 腋温 用蓝叉“”表示 肛温 用蓝圈“”表示 体温不升 体温描记栏35以下写“T不升” 体温之间用蓝线连接，体温不升时，不与相 邻温度相连。,体温单,体温绘制, 体温测量频次 每日测一次体温：一般病人 每日测四次体温
5、：新入院、手术后病人， 每日测四次体温连测三天；手术病人术前 一日；37.5以上者,每日测四次体温。 每日测六次体温：39及 39 以上者,体温单, 高热患者：体温正常三天后恢复每日测一次。 特殊情况：测量体温超过37.5的时间不是绘 制的时间，而绘制的时间不是体温高的时间，还 用按一日四次的绘制吗？ 病人临时外出，体温怎么测？ 入院当天算一天体温吗？ 手术前一日来不及绘制四次体温，怎么办？,体温单,体温绘制, 物理降温 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连；下次体温与物理降温前的体温相连。 物理降温后温度不降反升怎么表示？,体温
6、单,脉搏绘制, 表示方法 脉率 用“”表示 心率 用“”表示 脉搏与体温重叠时 用“ ”表示 相邻的脉搏和心率分别以红线相连。 记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线相 连，在两曲线之间用红笔斜线填满,体温单,绘制的要点：中间的连线为：脉搏短绌当日的脉搏与下一次的心率 相连。周边的连线为：脉搏与脉搏相连，心率与心率相连。,体温单,特殊项目栏,呼 吸, 用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填 写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸2 次以上，应在相应的栏目内上下交错记录， 第一次呼吸应记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应 时间栏内以 表示，不写次数。,体温单,R,特殊项目栏,血 压, 血压测
7、量频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录 特殊情况：科室定时间测 记录方式 收缩压/舒张压如：130/80 若为下肢血压应标注 标注方法为：130/80（下肢） 特殊情况按医嘱测量并记录,体温单,特殊项目栏,出入量,记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。不足24小时者 记录方式：小时数：入量; 小时数：出量 如：入量18h：2500； 出量18h：1500。 时间计算遵循四舍五入原则,体温单,特殊项目栏,小 便, 记录前一日24小时的小便次数或小便 量，填入相应日期内。 不足24小时尿量的记录方式为小时 数：尿量，如8h:60。（四舍五入原则） 尿失禁和留置尿管用“*”表示。 患者在15：
8、00以后入院，用记录小便次数吗？,体温单,特殊项目栏, 小便次数或量的统计，均以15:00-15:00的24小 时制计算。 患者留置尿管期间，不管有无记录尿出量的医 嘱，体温单上均要显示 “*”及尿量！ 记录方法为：*毫升数 如*1800 患者尿液经多途径排出者，以“*”表示，记录方 法同上。 在一天中，如患者拔除尿管，是以量还是次数来表示，要看谁是主导方向来确定。,体温单,大便次数, 记录患者前24小时的大便次数 （ 15:00-15:00的24小时制 ） 灌肠记录： 分子记录大便次数/E，如： 灌肠后大便一次 1/E 灌肠两次后大便3次 3/2E 灌肠前大便一次,灌肠后大便2次 1 2/E
9、 大便失禁或人工肛门 “*” 患者在15：00以后入院，用记录大便次数吗？,体温单,特殊项目栏,体 重, 记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每 周测量一次并记录。 特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填 上“平车或卧床或轮椅”,新标准,体温单,特殊项目栏,药物过敏, 有过敏史应用红笔记录过敏的药物。 现做出的过敏，用黑蓝笔写药名及括号，阳 性用红笔写“+”表示。如,体温单,特殊项目栏,体温单, 医 嘱 单,医嘱单,长期医嘱单,临时医嘱单,长期医嘱单,长期医嘱内容, 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危（一般疾病则不写） 各种特殊体位 特殊处理：如记出入量、雾化吸入 常
10、用口服药 注射用药 静脉点滴用药,临时医嘱单,医嘱单书写要求, 医嘱内容及开始、停止时间应当由医师 书写。医嘱内容应当 准确、清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 采用24小时制，应当具体到分钟 静脉输入多种药物时，应严格按医嘱分 步执行。,医嘱单书写要求, 不执行涂改、不规范医嘱。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样，医生签全名，并通知护士。 长期备用医嘱（PRN） 写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次 医嘱执行时间 每执行一次均应在临时医嘱栏内做记 录，并注明执行时间。,医嘱单书写要求, 临时医嘱执行在24小时内有效。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。如 st医嘱： 即刻医
11、嘱，执行时间不超过15分钟 sos医嘱：临时备用医嘱，仅在12小时内有效 过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。,医嘱单书写要求,口头医嘱 一般情况下，护士不执行。 抢救危重患者可执行口头医嘱，但护士应当大 声复述医嘱内容，在得到医生或第三者认可后 方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记 医嘱（不得超过6小时）。药物过敏试验 将结果记入医嘱栏内，阳性者用红笔写“+”， 阴性者用蓝笔写“”，并注明药物批号。,医嘱单书写要求, 医嘱单打印后，护士必须手签名，杜绝 代签。 长期医嘱的给药单、输液单及治疗单由 执行护士签名，妥善保存，但不归入病 例。 有疑问的医嘱一定要核
12、实后再执行！这 是护士的职责！, 危重患者护理记录单,危重患者护理记录单, 概念 指护士根据医嘱和病情对病重（危）患者住 院期间护理过程的客观记录。 记录对象 所有病重、病危患者 病情发生变化、需要监护的患者 书写原则 简化、实用，根据相应专科的护理特点设计并书写,危重患者护理记录单,填写内容 记录日期和时间。 患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、皮肤情况、 管路情况、出入液量等 各种仪器监测指标 病情变化、护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名、页码等,危重患者护理记录单, 书写要求 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特 点；密切观察并及时、客观记录患者 病 情变化、生命体征、给予 的治疗、
13、 护理措施和效果等。 记录时间采用24小时制，具体到分钟。,危重患者护理记录单, 准确记录出入量 入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲 管、肠管输注的营养液等）、经静脉输注的 各种药液等。 出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。,危重患者护理记录单,小结： 下午7时应小结日间（7：00-19:00)液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“小时小结”。 总结： 次晨7时应总结24小时（7：00-7：00）出入液量，在项目栏中写“24小时总结结”或“小时总结”。,重症护理记录单即时记
14、录原则重症护理记录单中在交接班时必须双人签字。,危重患者护理记录单, 记录频次 原则 根据患者病情决定记录频次。 随时记录 患者发生病情变化或抢救 遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。,体温无变化时至少每日测量4次,危重患者护理记录单, 手术患者记录 麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病 房时间及患者的状况、伤口、引流及各种导管 情况。 死亡患者记录 抢救经过、抢救时间、死亡时间。 应在打印出的危重症记录单上护士签名栏内签全名。杜绝代签！, 手术清点记录单,手术清点记录单, 概念 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、 敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 内容与要求 楣栏：包括患
15、者姓名、性别、年龄、科别、病室、 床号、住院病历号（或病案号）、手术日 期、手术名称、输血情况（血型、血液成 分名称、输血量）,手术清点记录单, 物品清点记录与要求： 手术开始前，器械护士和巡回护士双人清点 核对内容：手术包中各种器械及辅料的名称、数 量，并逐项准确填写。 确认：手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内 化学指示物合格。 粘贴于手术清点记录单背面的包括：无菌包外标识 及体内植入物的条形码标识,手术清点记录单, 及时记录手术中追加的器械、辅料。 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要双人共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名。手术
16、结束前，器械护士和巡回护士双人共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。,手术清点记录单, 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。 护士应在清点记录单“备注”栏内注明。并由手术医师签名。记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。,手术清点记录单, 签字要求医师签字：“备注”栏内记录术中出现的特殊问 题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。器械护士、巡回护士双人签字：手术清点记录应当在手术结束后即使完成；在手术清点记录单上双人签全名，签名要清晰可辨。巡回护士与病房护士双人签字：术毕，将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，共同交接患者，双方签字。,
