1、 1 内江市 核技术利用单位 （ 仅 使用 射线装置 ） 安全和防护状况年度评估报告 （ 年度） 单位名称： （盖章） 编制时间： 年 月 日 2 编制说明 1 本报告格式 根据 四川省 核技术 利用单位辐射安全和防护状况年度评估报告 精简，适用于 市环保局 发证的 仅 使用 射线装置的 核技术 利用单位 填报。 2 各相关单位 应依法 对本单位 年度 使用 射线装置 的 安全和防护状况 开展 全面自查评估， 向 市环保局 上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。 3年度评估报告编写 内容和所附材料应为打印、复印或扫描。 表格 中 本单位 不 涉及或不适合 内容 的用 “/” 划掉 。 填
2、写内容较多的， 可 另 附页。 如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。 4年度评估报告中附件 1“辐射安全与防护年度监测报告 ”和附件 2“个人剂量情况监测报告 ”须附由有资质单位出具的监测报告。 5年度评估报告封面应盖章。 6年度评估报告每年 1月 31 日前报给发证机关 ,抄 送 辖区内县级环保部门。报送年度评估报告同时将辐射安全许可证副本交发证机构经办人 年审签字 。 7年度评估报告的电子档还应上传到 “全国核技术利用辐射安 全申报系统 ”(网址 http:/ 3 1、基本信息 单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 辐射安全管理负责人 联系电话 辐射安全 管理部门 辐
3、射工作场所数量 辐射工作 人员总数 持上岗证人数 许可证编号 许可证有效期至 许可种类和范围 射线装置 使用数量 类 类 射线装置使用的总体情况 : 2、辐射安全许可证 符合性检查及变更 情况 自查内容 是 /否 如果有，请说明 单位名称、地址和法人代表是否有变动 辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变 现有射线装置与台帐明细是否一致 是否有新 、 改建的辐射工作场所 ，新增、 报废 射线装置 如果有， 按要求 准备附件 3 有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新 4 3、本年度射线装置使用台帐及变更情况 射线装置使用台帐 序号 装置名称 规格 型号 类别 电压 Kv
4、电流 mA 功率 /能量 用途 工作场所 来源 已有 /闲置 /本年度新增 例1 医用 X 射线摄影 系统 2800DR 150 630 / 放射 诊断 放射科 XXX 公司 已有 例2 医用 X 射线机 F30- G 125 200 / 放射 诊断 放射科 XXX 公司 闲置 例3 医用 CT机 XXG- 3505 II 350 5 / 工业探伤 2 探伤室 XXX 公司 本年度新增 射线装置报废 /转让台账 序号 装置 名称 规格 型号 类别 电压 Kv 电流 mA 功率 / 能量 去向 被转让单位许可证号 报废去功能化情况 例 1 医 用 X 射线机 F30- G 125 200 / X
5、XX 废品回收公司 报废 处理前 已去功能化 例 2 医用 X 射线机 HF-120 120 100 / XXXX卫生院 川辐环证XXXXX 4、辐射防护设施设备 及废物处置 自查内容 是 /否 如果有 ,请说明 是否配备辐射监测仪器 、 防护用品 辐射防护设施、设备是否定期检查与维护 各场所辐射安全和防护设施运行是否 有异常 是否 产生危险废物 （废显 、定影液 ） 如果有， 处 置 情况作为 附件 4 5、辐射安全与防护制度的修订和落实情况 自查内容 是 /否 如果有 ,请说明 辐射安全和规章制度有无修订 如果有，在附件 5 中说明 制度是否规范上墙 5 6、辐射工作人员和个人剂量情况 自
6、查内容 是 /否 如果有 ,请说明 辐射工作人员 是否有变化 本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训 辐射工作人员是否全部持有有效上岗证 辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检 如果有，在附件 2 中说明 是否有辐射工作人员年剂量值超过管理限值 如果有，在附件 2 中说明 个人剂量档案是否齐全 6.1 辐射工作人员培训情况 序号 姓名 工作 岗位 是否培训 培训时间 培训 类别 培训组织机构 证书编号 培训计划 例 1 王二 放射科 是 2013 年 8 月 6 日至 8 日 辐射安全培训 四川省环保厅 XXXXXXX 2017 年 8 月前 参加复训 例 2 张三 放射科 否 / 辐射安全培训
7、/ / 计划参加 2018年培训 6.2 辐射工作人员个人剂量统计表 注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。 7、场所辐射环境监测及监测数据 自查内容 是 /否 如果有 ,请说明 是否委托有资质单位开展年度监测 如果有， 作为 附件 1 提供 序号 姓名 性别 个人剂量监测结果（ mSv） 备注 一季度 二季度 三季度 四季度 全年 例 1 王二 男 0.35 0.70 1.15 0.5 2.7 正常 例 2 张三 男 0.65 1.3 0.7 0.55 3.2 已对该人员第二季度的情况开展调查 6 8、辐射事故及应急响应 自查内容 是 /否 如果有 ,请说明 本年度是否发生
8、辐射事故（事件） 如果有，在附件 6 中说明 是否及时上报 和处置 是否修订了应急预案 是否进行了辐射事故应急演练 如果有，在附件 7 中说明 是否有辐射事故应急准备物资 9、辐射安全隐患及整改 自查内容 是 /否 如果有，请说明 是否对本单位的辐射安全进行全面的评估、分析 自我评估、分析中 是否 发现 存在 辐射安全隐患 问题 如果有，在附件 8 中说明 环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见 环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实 是否收到行政处罚 10、结论 此空填写说明： 对应放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法 （部令第 18 号）第十二条中九项内容，分别简明扼要得出总结
9、性的自我评价结论。 例： 1、本年度我单位辐射安全和防护设施运行良好，定期开展了维护工作。 2、本年度我单位制定和完善了辐射安全和防护制度及措施，各项制度和措施得到了落实。 3、本年度我单位辐射工作人员没有变动（存在变动），目前共有 XX 名辐射工作人员，均参加了辐射安全和防护知识培训（还有 XX 名未完成培训）。 4、本年度我单位委托有资质单位开展了辐射工作场所的辐射环境监测和对辐射工作人员的个人剂量，结果表明均满足国家标准要求。 5、本年度我单位未发生辐射事 故。 6、 本年度我单位未新增、改建、扩建和退役辐射工作场所。 7、本年度我单位对环保部门现场检查提出的整改要求进行了整改落实，在年
10、度评估中对发现的安全隐患及时进行了整改。 7 以下内容不打印，直接按要求提供材料当作评估报告的附件 。 附件 1、辐射安全与防护年度监测报告 附 有资质单位出具的辐射监测报告 （复印件盖公章） 附件 2、个人剂量情况监测报告 1、 附 最近连续 4 个季度的辐射工作人员个人剂量检测报告（复印件盖公章）。 2、对于存在人员个人剂量单个季度超过 干预水平 的，还应附有当事人签字认可的情况调查报告。 附件 3、新增、 报废 射线装置 及 许可证 变更 情况 罗列新增 装置 的 登记表 备案回执 ， 报废装置的去功能化证明材料 附件 4、危险废物 （废 显、定影液 ） 处理情况 是否有 暂存场所， 是否建立 台账， 是否 执行 危险废物转移联单 ？ 8 附件 5、 规章、制度修订完善情况 将进行 了 修改、完善的制度名称及主要内容 作 的说明作为附件 。 附件 6、 辐射事故（事件） 情况 说明 详细记录事故（事件）发生的经过、原因、事故等级和后果，处理过程、经验教训等 。 附件 7、 开展辐射事故应急演练情况 叙述演练的内容、过程、结果及取得的演练成果，并附相关照片资料 。 附件 8、 安全隐患问题及整改措施 是否自查 发现有问题， 发现 了 的怎么整改？
