1、动脉硬化性闭塞性疾病,童 钟安医大附属三院,第一节 动脉硬化闭塞症,概 况,全身性疾病；多见于男性，45岁以上；累及大、中动脉；以腹主动脉远侧最为多见；后期可以累及腘动脉远侧动脉；引起下肢动脉慢性缺血的临床表现。,第一节 动脉硬化闭塞症,发病机制,内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。 血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口处），可对动脉壁造成慢性机械性损伤。,第一节 动脉硬化闭塞症,病理改变,病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管
2、腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。,第一节 动脉硬化闭塞症,病变类型,主一髂动脉型，主一髂一股动脉型，累及主一髂动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤,第一节 动脉硬化闭塞症,临床表现,临床表现症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。病变局限在主髂动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有阳萎；累及股一腘动脉时，疼痛在小腿肌群。,第一节 动脉硬化闭塞症,后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、腘、胫后
3、及足背动脉搏动减弱或不能扪及。,第一节 动脉硬化闭塞症,检 查,一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验（Burger 试验）。,第一节 动脉硬化闭塞症,踝肱指数超声多普勒检查磁共振成像检查(MRI)数字减影血管造影(DSA),血管状况评估,第一节 动脉硬化闭塞症,检 查,超声多普勒检查：计算踝肱指数（ABI ，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值），正常值0. 9 1.3 , 0.9 提示动脉缺血，200m;b200m 。患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）甲变形、小腿肌萎缩。足背和（或）胫后动脉搏动消失。下肢动脉
4、狭窄的程度与范围较期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。,第一节 动脉硬化闭塞症,Fontaine法分期,期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。,第一节 动脉硬化闭塞症,Fontaine法分期,期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，ABI0.4 。侧支循环所提供的血流
5、，已不能维持组织存活。,第一节 动脉硬化闭塞症,鉴别诊断,血栓闭塞性脉管炎。多见于青壮年，主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。,第一节 动脉硬化闭塞症,第一节 动脉硬化闭塞症,鉴别诊断,多发性大动脉炎。多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。,第一节 动脉硬化闭塞症,鉴别诊断,糖尿病足 与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点，除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外，由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失，运动神经病变引起足部肌无力、萎缩及足畸形，交感神经
6、病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。,第一节 动脉硬化闭塞症,鉴别诊断,糖尿病足 感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的负重部位，溃疡常向深部组织（肌键、骨骼）潜行发展。,第一节 动脉硬化闭塞症,治 疗,非手术治疗主要目的为降低血脂，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。,第一节 动脉硬化闭塞症,治 疗,非手术治疗方法：控制体重、禁烟，适量锻炼。应用抗血小板聚集及扩张血管药物，如阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、前列腺素El等。高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状况。出现继发血栓形成时，可先行溶栓治疗，待进一步检查后决定后续治疗方案。,第一节 动脉硬化闭塞症
7、,手术治疗的必要性,只有25%的ASO患者在确诊后症状逐渐加剧，5%10%需要手术治疗，2%不得不截肢；30%的病人可能在5年内死于心血管疾病；因脏器功能不全不能手术或多平面、多节段狭窄，流入流出道条件差，不能行重建术。,第一节 动脉硬化闭塞症,手术治疗的指征,症状严重的间歇性跛行（100m以内）、静息痛、缺血性坏疽以及长期不愈合的缺血性溃疡。,第一节 动脉硬化闭塞症,手术治疗的术式,经皮腔内血管成形术(PTA)+支架术 内膜剥脱术 旁路转流术 解剖位解剖外旁路手术;自体异体血管,第一节 动脉硬化闭塞症,PTA术,具有微创、可重复操作及应用范围广等优点。动脉完全闭塞、长段狭窄和严重钙化者的效果
8、不佳。PTA即时髂动脉成功率达90%96%，2年通畅率为87%；股-腘动脉即时成功率达为80%91.5%， 2年通畅率为50%84%。,第一节 动脉硬化闭塞症,PTA术,主要缺点是再闭塞率高和内膜斑块破裂后容易形成夹层闭塞远端血管。临床上PTA和腔内支架经常联合应用。,第一节 动脉硬化闭塞症,PTA,治疗后恢复通畅,治疗前DSA,支架释放,PTA,PTA,动脉内膜剥脱及成形术,因术后再闭塞率高已被动脉旁路术等取代。,第一节 动脉硬化闭塞症,血管旁路转流术适应症：较长段或多节段动脉阻塞病变方 法：血管移植物与阻塞段近远侧旁路转流重建血管循环术 式：腹主-双侧髂股、股-腘、股-胫或股-腓,第一节
9、动脉硬化闭塞症,旁 路 转 流 术 式,股动脉闭塞,腘动脉闭塞,手术治疗,自体静脉旁路转流,人工血管转流,术前,术后,第一节 动脉硬化闭塞症,手术方式选择,自体静脉或人工血管旁路是主要的手术方式；自体静脉股-腘动脉旁路移植的远期通畅率比人工血管高；原位静脉旁路术与反转静脉旁路术的远期效果相仿。但大隐静脉远端口径与股动脉差别悬殊时，原位静脉旁路的优点显而易见。,第一节 动脉硬化闭塞症,手术方式选择,多节段、多平面动脉阻塞可采用自体大隐静脉或者人工血管与自体大隐静脉组成的复合血管，实施顺序多平面旁路术。,第一节 动脉硬化闭塞症,手术方式选择,用静脉动脉化处理近端动脉通畅远端主干动脉广泛闭塞的病例，
10、偶尔可以得到绝处逢生的效果。腔内治疗适应于短段的动脉狭窄性病变。,第一节 动脉硬化闭塞症,手术方式选择,对于股-腘动脉段病变，PTA和支架治疗效果差，动脉旁路术仍然是首选的方法。腔内治疗建立髂动脉流入道血流，再进行远端股-腘旁路术的方法治疗多节段ASO效果良好，手术创伤比单纯手术小。,第一节 动脉硬化闭塞症,防治术后动脉再狭窄,首先是避免或者最大限度地减轻内皮损伤；利用反义基因、自杀基因以及促凋亡基因等抑制平滑肌细胞增殖，促进平滑肌细胞凋亡；利用放射治疗和光动力疗法抑制平滑肌细胞增殖；利用细胞生长因子基因进行内皮细胞修复。,第一节 动脉硬化闭塞症,促进形成侧支循环,基因治疗 利用具有促进血管生成生物学活性的目的基因，通过多种途径导入宿主体内，达到“自体旁路术”的治疗目的；血管内皮生长因子（VEGF）是主要的治疗基因。它不但能刺激内皮细胞分裂增殖形成新血管，而且能增加侧支循环血流量。,第一节 动脉硬化闭塞症,促进形成侧支循环,多能干细胞治疗 给患者连续5天应用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF,600g/d），第5天时采集外周血，分离出干细胞，直接注入缺血机体的肌肉。术后缺血症状明显改善，3个月时踝肱指数明显提高，多普勒检查示局部血流明显改善。,第一节 动脉硬化闭塞症,
