凉山州 电力设施保护区内施工 作业 许可 审 批 表 编号 : 申请人 公 民 姓 名 身份证号码 住 址 联系电话 单 位 名称 单位地址 单位负责人 电话 施工负责人 电话 项目地点 周 边 电力设施分布情况 项目作业 内 容 现场勘查情况 申报资料 核查情况 年 月 日 施工 现场 安全措施 完善情况 年 月 日 电力部门 专家现场 勘查意见 经办 人签字 : 年 月 日 审 批 意 见 州经信委电力办公室 意 见 年 月 日 (签字 ) 州 经 信 委 意 见 年 月 日 (盖章 ) 凉山州 电力设施保护区内施工 作业 许可申请表 工程名称 建设地址 设计单位 建设单位 联系人 电 话 施工单位 企业法人 电 话 项目总监 专业监理工程师 项目负责人 执业资格 项目技术负责人 安全负责人 施工许可证编号 施工许可证 等 级 合同开工日期 合同竣工日期 施工方案和施工现场示意图 （附） 及采取的安全措施说明： 施 工 单 位 法 人 签字： 年 月 日 施 工 单 位 签字： 年 月 日
