新住院病历首页培训.pptx
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1、如何规范填写2014版病案首页,LOREM IPSUM DOLOR,病案首页的发展变化,A,LOREM,我们现行的首页是基于2001版及2011版病案首页的基础上进行了修订,于2014年6月1日起正式启用四川省新病案首页。,B,LOREM,国家卫计委自2015年起要求各医院上报病案首页,并按照评分标准对其上报数据进行评分,认识首页,医院评审要求4.27.2.4 【C】病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”,并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”,并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,监管与持
2、续改进有成效。,首页数据质量是新时代管理的重中之重,教学质量、临床基本功,诊断水平、技术能力,术语标准、信息程度,重视程度、管理水平,首页质量的高低,决定数据是宝藏还是垃圾,病案首页上报得分情况,我院首页现状,首页的现状,如何做好首页质量,A,正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目,B,正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9-CM-3,C,费用分类准确费用清单明晰,D,接口标准统一数据传送无误,如何做好首页质量,写得准临床,费用准财务,编得对病案,传得全信息,高质量的首页,明确各方职责,倡导沟通协作,铺建“首页信息高速路”,认识首页,
3、首页是住院诊治过程中的精炼总结,是该病历数据的摘要,2、诊治信息,1、基本信息,3、住院信息,4、费用信息,116个项目填写全、准、细,遗漏诊断和手术操作,意味着成绩被抹杀,首页部分项目填写说明,医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险(生育保险、工伤保险、农民工保险)9.其他,首页部分项目填写说明,年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄,年龄满一周岁的,按照实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示,分数的整数部分代表实足月龄
4、,分数分母部为30,分子为不足1个月的天数,如“215/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,首页部分项目填写说明,从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。,首页部分项目填写说明,身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,首页部分项目填写说明,首页部分项目填写说明,首页部分项目填写说明,首页部分项目填写说明,出
5、生地:指患者出生所在地点-省(直治区、直辖市)-市(地区、州)-县(区)籍贯:指患者祖居地或原籍-省(直治区、直辖市)-市(地区、州)现住址:指患者来院前近期的常住地址-省(直治区、直辖市)-市(地区、州)-县(区)-乡(镇、街道办事处)-村(街、路、弄等)-门牌号码户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写-省(直治区、直辖市)-市(地区、州)-县(区)-乡(镇、街道办事处)-村(街、路、弄等)-门牌号码工作单位及地址:指患者就诊时工作单位及地址-省(直治区、直辖市)-市(地区、州)-县(区)-乡(镇、街道办事处)-村(街、路、弄等)-门牌号码,首页部分项目填写说明,第N次住院”指患
6、者在本医疗机构住院诊治的次数性别:1、男 2、女(对未知的性别,性别不单纯的男或女的,按照身份证或户口簿上体现的社会体征填写男或女)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。入院途径:指患者收治入院治疗的来源经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。,首页部分项目填写说明,转科科别:如果超过一次以上的转科,用“”转接表示。实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位1天进行计算。
7、,首页部分项目填写说明,签名1 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师负责制指住院医师、主治医师和具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。2.主诊医师:指病区医疗小组负责医师,首页部分项目填写说明,责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士 注:推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名,首页部分项目填写说明,是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要
8、填写目的,如:进行二次手术.颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷的时间总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,首页部分项目填写说明,血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也为进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“RH”根据患者血型检查结果填写。,住院信息部分项目填写说明,离院方式:1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等
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