1、 1 兰州大学 化学 化工 学院 2018年 全国 “ 优秀大学生 化学 夏令营 ” 申 请 表 此表（请用 A4 纸 正反 复印）及其 他 申请材料务必于 6 月 30 日之前 快递 或送 达 请 贴 照片 我校。过期不再接受申请。以下内容请打印。 一、基本信息： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通讯地址： 邮编： 电子信箱： 电话（加区号）： 家庭住址 及 联系电话 : 身份证号 (购买保险使用 ): 二 、背景资料： 所在院校： 本科所学专业： 国家英语 4、 6 级成绩 : 计算机等级及成绩： _ 本科期间 获得奖励或荣誉 情况 ： 序号 奖励或荣誉 称号 获奖时间 2 化学及
2、相关专业基础课成绩（ 如果 课程 名称不同 , 请在空行中添加 ）： 课程名称 成绩（百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教材 大学 化学 大学 化学实验 分析化学 分析化学实验 仪器分析 仪器分析实验 有机化学 有机化学实验 无机化学 无机化学实验 物理化学 物理化学实验 结构化学 高分子化学 生物化学 材料化学 化工原理 学习成绩排名 本人所在院系 同年级人数为 人， 前二年 学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。 请列出你感兴趣的 专业 方向 （ 3 个以内，按照优先顺序排列） 三 、 个人陈述 （ 请用大约 800 字介绍你的学术背 景 和学术兴趣 、曾经 参与 的 科研 工作 及学术成果 、以及 将来 攻读研究生阶段的学习和 研究计划、研究生毕业后的就业目标等。 如有论文发表 ,请在邮寄材料中提供相关论文。 此 部分 请务必 用 A4 纸 手写，可以加页， 概 不接收打印稿 。 ） 本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。 申请人签字： 年 月 日
