1、肺结核合并强直性脊柱炎病人的护理查房,强制性脊柱炎,强直性脊柱炎（AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，与HLA-B27呈强关联。某些微生物(如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引起异常免疫应答。是四肢大关节，以及椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，以及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病，强直性脊柱炎属风湿病范畴，是血清阴性脊柱关节病的一种。该病病因尚不明确，是以脊柱为主病变部位的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。,临床表现,1.初期症状 对于16-25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐
2、匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。,2.关节病变表现 AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动后服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。,（1）骶髂关节炎 约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以
3、后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段受累。,（2）腰椎病变 腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。,（3）胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，
4、吸气时咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量较小，造成心肺功能和消化功能障碍。,（4）颈椎病变 少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯、或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。,（5）周围关节病变 约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受
5、限。侵犯膝关节时则呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常果冻更为困难。极少侵犯肘、腕、足部关节。 此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。,3.关节外表现 AS的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。,（1）心脏病变 以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%；约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在或单独发送，严重者因完
6、全性房室传导阻滞而发生阿-斯综合征。当病变累及冠状动脉口时，可发生心绞痛。少数发生主动脉肌瘤、心包炎和心肌炎。,（2）眼部病变 长期随访，25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率越高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。,（3）耳部病变 在发生慢性中耳炎的AS病人中，其关节外表现明显多于无慢性中耳炎的病人。（4） 肺部病变 少数AS病人后期并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，甚至咯血，并可能伴有反复
7、发作的肺炎或胸膜炎。,（5）神经系统病变 由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。,（6）淀粉样病变 （7） 肾及前列腺病变,检查,电子计算机断层扫描（CT）磁共振（MRI）和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)实验室检查 血清白蛋白减少，1和球蛋白增加，血清免疫球蛋白lgG、lgA和lgM可增加，血清补体C3和C4常增加。X线检查 极为重要意义。早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），椎
8、体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。,临床表现,1 腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外州寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续6周。夜间痛或晨僵明显。活动后缓解。足跟痛或其他纪检附着点痛。虹膜睫状体炎现在症或既往史。AS家族史非甾体抗炎药能迅速缓解症状。,治疗,控制AS治疗的目的 在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,体疗 对AS最为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形。保持胸廓活动度，维
9、持正常的呼吸功能。保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量。如新的疼痛持续2小时以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。,物理治疗 一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。药物治疗 （1）非甾体抗炎药（2）柳氮磺胺吡啶（3）甲氨蝶呤（4）肾上腺皮质激素（5）雷公藤多甙（6）生物制剂,非甾体消炎药 此类药物可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛效果，对缓解疼痛有较好的效果、但不能改变疾病的病程。（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬）
10、改善病情抗风湿药物 慢作用药对疾病有一定的控制性作用，但是起效慢，需要数周或者数月才会开始缓慢起效。（抗疟药 羟氯喹、氯喹 ，柳氮磺胺吡啶）免疫制剂它们通过不同途径产生免疫抑制作用，副作用虽较多且严重，但对改善疾病的预后有很大作用。（甲氨蝶呤、环磷酰胺）,激素1.糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫等作用。2.能迅速消除关节肿胀减轻疼痛晨僵，广泛使用。3.是治疗风湿病的重要药物，但并不能阻止关节破坏，不能改变病变的发展。,生物制剂1.益赛普：皮下注射，注射部位可为大腿、腹部或上臂。成人推荐量为每次25mg，每周两次，每次间隔3-4天。常见不良反应时注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等
11、。2.恩利：一般2次/周，每次1支（25mg）注意事项：1.仍需同时服用慢作用药，以减少耐药并增加疗效！2.仍需定期复查！3.仍需功能锻炼！4.患者出现急性感染要暂时停药！,手术治疗 严重脊柱驼背、畸形，待病情稳定后可做矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。,病情介绍,患者，男，李德举，50岁，系“咳嗽、咳痰、活动后胸闷9月”入院。患者于2008年无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，偶有痰中带血，活动后胸闷，夜间盗汗，无发热、胸痛、心悸、呼吸困难等不适。在当地医院完善相关检查后考虑“肺结核”，转入疾控中心领取板式抗痨药抗结核治疗4月后患者咳嗽症状好转，自行停药
12、。停药后患者仍有间断咳嗽、咳白痰、偶有活动后胸闷。2016年3月患者受凉后症状加重，当地医院抗感染治疗后效果不佳，加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗后症状好转，6月2日带药出院。现仍有咳嗽、咳痰、间断发热等症状，为求进一步诊治，收住我科。病程中患者饮食、睡眠较差，大小便正常，近半年体重减轻5kg.,病情介绍,既往史 患者“强直性脊柱炎”病史20年，未正规治疗。否认“高血压”“心血管系统疾病”“糖尿病”等系统疾病史；否认“肝炎”病史；否认“外伤”“输血”史；否认药物过敏史。患者自诉服用止痛药（不明）。,诊断,肺结核支气管扩张伴感染多浆膜腔积液（胸腔、心包腔)强直性脊柱炎,护理诊断及措施,自我
13、形象紊乱：与脊椎后凸有关 护理目标： （1）患者能正确面对自身形象的改变。 （2）患者能适应形体的改变。 （3）患者能采取应对措施恢复自身形象。 护理措施： （1）情感支持：以尊重和关心的态度与患者多交谈，鼓励患者以各种方式表达形体改变所致的心理感受，确定患者对自身改变的了解及这 些改变对其生活方式的影响，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者表达感受的同时获得情感上的支持。 （2）提高适应能力：事先告知疾病的相关知识，教会患者及家属有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项，治疗后及出院后给予必要的生活指导，帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力有活动无耐力的危
14、险。,疼痛 与病情进行性发展有关 护理目标：疼痛症状减轻或消失 护理措施：根据病情遵医嘱给予止疼药，做好心理护理，告知患者不要惧怕使用止疼药，向患者宣教缓解疼痛有助于规则锻炼。,焦虑：与患者、家属对手术方式、疾病的不了解有关。 护理目标：减轻病人焦虑的感觉，培养患者对疾病乐观的态度。 护理措施：1.首先从教育病人和家属着手，使患者和家属详细的了解疾病的性质，和大致的病程，从而增强患者的抗病信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。 2.讲述医院的成功案例，增强患者，家属的自信心。,有活动无耐力的危险： 护理目标：促进患者较正常的活动。 护理措施1.加强营养，多进食一些鱼，肉，鸡蛋类高蛋白的食物。
15、2.平时多休息，注意日常生活中维持正常的姿势和活动能力，如果患者能够参与所能及的劳动和体育活动，那就需要适当的锻炼一下自己的身体了，从而增强自身的免疫力。,饮食护理 以高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类为主，同时补充维生素和钙质，如水果、蔬菜和牛奶。避免不洁饮食，不喝生水。药物护理 对患者和家属进行正规服药的宣教，告知其按时服药的重要性，不得随意增减药物。功能锻炼 疾病活动期以被动运动为主，缓解期可进行主动与被动运动，但应避免剧烈运动。保持正确的坐姿和站姿，避免身体屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平卧位为主。,健康教育及出院宣教,起居与活动 强直性脊柱炎患者应坚持睡硬板床，有助于保证躯体平直，取仰卧
16、与侧卧轮流交替睡眠，避免长时间保持一种姿势，尽量用薄枕头。维持正确的姿势，站立时尽可能保持挺胸、收腹、头部保持平视前方的中位，坐位也应保持胸部直立，坐直靠背椅，劳累时可将臀部后靠，腰背紧贴在椅背上休息；不坐沙发或过软、过低的椅子，尤其应避免坐躺椅，应避免长时间维持一个姿势不动，写字时应尽量挺胸收腹，桌子要高一些，椅子要矮一些。凡能引起持续性疼痛的体力活动均应避免。适当的体力劳动及活动特别是在治疗的同时辅以腰部功能锻炼对早期患者尤为必要，可改善呼吸功能，维持骨密度和强度，对防止病变粘连，脊柱强直、肌肉萎缩及骨质疏松等方面，有一定的作用。,个人生活护理 禁酒，戒烟。预防感冒，避免创伤及穿紧身衣。保持居家清洁卫生，适当通风。注意生殖卫生。女性患者避免穿高跟鞋。周期性复查，定期检查身体情况。,谢谢,
