1、 1 劳动能力鉴定申请表 年 月 日 2 劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码 联系电话 (必填一项 )： (手机 ) (固话 ) 联系地址： 邮编 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编 申请鉴定类型选择 (请在内打单项选择 ) 1.初次鉴定； 2.再次鉴定； 3.复查鉴定； 4.配置辅助器具确认 ，申请配置项目 ； 5.其他 申请主体 (请在内打单项选择 ) 1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。 申请人签名或者盖章：
2、年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 3 劳动能力鉴定 (结论 )表 伤情介绍： 鉴定依据： 专家组意见： 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活处理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食： d)穿衣、洗漱： b)翻身： e)自主行动。 c)大、小便： 3.配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家 1： 专家 4： 专家 2： 专家 5： 专家 3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签名 (印章 )： 年 月 日 (注：本页劳动 能力鉴定委员会留存 ) 4 初次 ( 复查 ) 鉴
3、定结论书 省 (自治区、直辖市 ) 市 (区 )劳鉴 年 号 被 鉴 定 人 身 份 证 号 居 住 地 址 用 人 单 位 伤 残 情 况 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合 。 鉴定结论为 。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起 15 日内向 省 (自治区、直辖市 )劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 年 月 日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 5 再次鉴定结论书 省 (自治区、直 辖市 ) 市 (区 )劳鉴 年 号 被 鉴 定 人 身 份 证 号 居
4、住 地 址 用 人 单 位 伤 残 情 况 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合 。 鉴定结论为 。 本鉴定结论 为最终结论。 年 月 日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 6 编号： 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 (存根 ) ： 你 (单位 )提出的 劳动能力 (初次鉴定 /再次鉴定 /复查鉴定 /配置辅助器具确认 )申请已于 年 月 日收到，经审核， 1.材料完整，予以收讫； 2.材料不完整，尚欠缺； 特此告知，请于 年 月 日前补正。 年 月 日 编号： 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 ： 你 (单位 )提出的 劳动能力 (初次鉴定 /再次鉴定 /复查鉴定 /配置辅助器具确认 )申请已于 年 月 日收到，经审核， 1.材料完整，予以收讫； 2.材料不完整，尚欠缺； 特此告知，请于 年 月 日前补正。 年 月 日
