1、癌痛治疗阿片药物的滴定方法,阿片类止痛药剂量滴定：,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，此过程称为剂量滴定。 剂量滴定的要求？ 准确、快速、方便、依从性、经济性。,剂量滴定: 首先明确是否阿片耐受,阿片药物耐受的定义：,根据FDA定义：阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量,明确阿片耐受的临床定义,为确定阿片药物的起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,首次使用阿片类药物的患者，不推荐使用芬太尼透皮贴剂,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定
2、方法2、奥施康定滴定试验方法3、奥施康定滴定临床方法,阿片未耐受患者的滴定方法,阿片耐受患者的滴定方法,Nccn指南滴定方法,优点：权威指南提供，可提供循证依据；可快速达到稳态，且剂量确定很准确；缺点：步骤繁琐，操作不易，在中国临床无可操作性；多次注射或服药，影响患者休息，依从性不好；多次注射带来的耗材等费用会有一定的成本增加；定位：最权威规范的滴定方法，但是在中国无法严格执行；,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法2、奥施康定滴定试验方法3、奥施康定滴定临床方法,奥施康定滴定组III未使用过阿片类药,* 第三轮滴定吗啡 20 mg，第四轮滴定吗啡 30 mg# 第三轮滴定吗啡 10 mg
3、，第四轮滴定吗啡 15 mg,奥施康定滴定组IV已使用过阿片类药原24h总量24h阿片量+爆发痛剂量换算为吗啡剂量首次滴定剂量 原24h总量 / 2换算成奥施康定剂量,* 第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5 # 第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮1/3.75 & 第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5 $ 若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；23h内发生疼痛给予原24h总量的1/20的等效吗啡量 prn；第二轮滴定后为目前有效吗啡剂量 prn；,滴定流程说明,滴定所计算的吗啡和奥施康定剂量
4、如不能整数换算，以四舍五入的方式归整。滴定时间为24 hr。奥施康定组病人每12 hr给予滴定首剂量的奥施康定。24hr滴定完成后，换算成奥施康定继续用药两天。对继续用药中出现的爆发痛仍用速释吗啡治疗，剂量为24hr总量的10%20%。爆发痛超过4次/天，需将治疗爆发痛所需的吗啡量换算成奥施康定，加入下一日总剂量。奥施康定与吗啡的等效比采用1:1.5。,奥施康定滴定试验方法,优点：能快速达稳态，滴定剂量也比较准确；有一定量奥施康定最为基础，出现爆发痛的次数少，程度轻；缺点：结果没发表，依据不强；操作还是复杂，实用性不高；依从性和经济性与nccn指南对比差异不大；定位：既无依据，也不方便，不适合
5、推广；,现有的滴定方法,1、nccn指南滴定方法2、奥施康定滴定试验方法3、奥施康定滴定临床方法,奥施康定作为基础药物的滴定方法（第一步）,疼痛评分4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,给药60分钟后评估镇痛疗效,计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2,口服奥施康定10mgQ12h（镇痛作用60分钟达峰）,给药60分钟后评估镇痛疗效,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至13,给予速释吗啡,给予速释吗啡,按需给予速释吗啡,奥施康定作为基础药物的滴定方法（第二步）,疼痛评分控制至3分以下
6、,将24h内所有速释吗啡折算成奥施康定加上基础奥施康定分两次给予,奥施康定滴定临床方法,优点：能快速达稳态，滴定剂量也比较准确；适当奥施康定最为基础，更少出现爆发痛；操作简单，易于医生接受；源自11年癌痛诊疗规范，有据可循；患者依从性相对较高；缺点：没有相关临床研究数据；未被权威指南收录；定位：目前最适合临床工作，有利于我们销售的方法。,奥施康定滴定过程,1、使用奥施康定+速效吗啡 24小时内将疼痛控制稳定2、24小时滴定到病人稳定控制疼痛奥施康定的剂量,讨论,重要步骤：疼痛评估，耐受与否区分；首次剂量确定；爆发痛处理药物剂量；速释药物与缓释药物的等量换算；维持治疗的动态评估；必需药物：羟考酮缓释片两个规格速释吗啡片或吗啡针如何确保执行？路径图，科会，病程记录，日常拜访要求，病人随访等；,
