1、第一章 健康资料,重点与难点,健康史内容掌握健康史的采集方法、询问技巧熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点,健康资料的类型,1、主观资料 是通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描述。2、客观资料 被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，临床上称这些改变为体征(sign)，评估者借助于感觉器官、实验室或器械检查观察或感触到这些改变，成为客观资料。体征是形成护理诊断的重要依据。,健康资料的来源,1、主要来源 主要来源即被评估者本人。2、次要
2、来源 除被评估者本人外，评估者还可从其他人员或记录中获得所需资料。 由次要来源所获得的资料可进一步证实或充实从被评估者本人那里直接得来的资料。,第一节 健康史内容,一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史家族史,一般资料,包括：姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻文化程度、职业医疗费用支付形式、住址资料来源及可靠程度、会谈日期注意：若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系； 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替； 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等穿插询问。,返回,主诉,概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征，性质及其持续时间，也是本次就诊的最主
3、要原因。主诉的描述与记录：1、简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状2、症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。3、不能用病名。,现病史,概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。,既往史,既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史,用药史,包括被评估者过去及目前使用药物
4、的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,生长发育史,出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史 记录格式：婚姻史 生育史,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,第二节 健康史评估方法,问诊身体评估其他健康常用评估方法,一、问诊的
5、重要性 问诊是健康史采集的主要方法。,问诊是建立良好护患关系的桥梁问诊是获得诊断依据的重要手段问诊是了解病情的主要方法问诊可为进一步评估提供线索,（一）营造轻松舒适的环境（二）一般由主诉开始（三）注意时间顺序（四）态度要诚恳友善（五）避免重复询问，套问逼问（六）避免使用有特定意义的医学术语（七）及时核实有疑问的情况（八）根据情况采取封闭式或开放式提问,二、问诊方法与技巧,交谈的技巧,应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。,交谈的技巧,交
6、谈开始前：选择时间、谈话环境交谈开始时：一般从主诉、礼节性交谈开始，有目的、有序地进行。交谈过程中：态度认真、真实准确、方式灵活、目光交流、善于倾听，巧用过渡语言，掌控交谈速度交谈结束前：核实,交谈注意事项,选择合适时间 选择良好的谈话环境选择适宜的人际沟通方式 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。注意非语言沟通（灵活应用肢体语言）不要有不良的刺激,正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自
7、由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,二、问诊方法与技巧,二、身体评估,健康史采集后，检查者就要进行身体评估。身体评估是检查者运用自己的感官，借助于听诊器、血压计、体温计等简单的辅助工具，对被评估者的身体进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。通过身体评估得到的是关于被评估者健康状况的客观资料.基本方法：视触叩听嗅,三、其他健康常用评估方法1、实验室检查2、器械检查,测试题,1、获取健康资料的方法包括： 、 、 和 。2、来自被评估者本人的资料属于 ，自被评估者朋友的资料属于 。 3、通过下述资料总结出 主观资料， 客观资料 1.已三天未解便。2.
8、感腹胀。3.直肠区有硬結块。4.住院前每天解便一次。5.除了口渴，很少主动喝水。6. 肠鸣音3次/分。7.腹部鼓音反应很強。 8. 腿部上石膏，很少活动。,测试题,1对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：1.B 2.E 3.B,4现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD,测试题,谢谢！,
