1、急性化脓性腹膜炎,Acute Suppurative Peritonitis郑州大学第二附院普外科 牛跃平,腹膜和腹膜腔解剖和生理特点,腹膜壁层 周围神经支配脏层 内脏神经支配韧带 系膜 网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(网膜囊),腹膜生理特点,双相半透膜 渗出及吸收能力均强表面积大(2m2) 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连,胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）,腹膜炎的分类,原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)细菌性(化脓性, 非化脓性) 化学性 物理性弥漫性 局限性急性 慢性,原发性腹膜炎,致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌感染途径：血源性 上行性 直接扩散 透壁性特点：感染范围大 脓
2、液稀薄无臭味,病理生理,继发性 常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎,临床表现 四大症状,一、急性腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,临床表现 四大症状,二、恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性 粘连性肠梗阻）,临床表现 四大症状,三、发热 腹痛 发热,临床表现 四大症状,四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、 口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急 促、四肢湿冷、血压下降、神志恍 惚或不清,临床表现 腹部体征,腹膜刺
3、激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失,辅助检查,血常规 WBC N 尿常规 粪常规X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直肠指诊,腹腔穿刺(1),穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想,腹腔穿刺(2),穿刺针：普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用)Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,腹腔穿刺(3),穿刺方法：
4、排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,腹腔穿刺(4),抽出液观察:不凝血 内出血血性 急性胰腺炎 肠梗死脓性 阑尾穿孔 继发感染胆汁性 胆囊穿孔 胆漏浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,腹腔穿刺(5),注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹
5、腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,腹腔灌洗,适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。,体检 直肠指诊,直肠前窝：饱满 触痛指套
6、：脓、血便,诊断与鉴别诊断,诊断依据主诉 (急腹痛)现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史体检 腹部体征辅助检查,诊断与鉴别诊断,诊断思路一主诉二现病史 (现病史 既往个人史 )三大常规四项物诊(腹部体征)五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊)六项注意,诊断与鉴别诊断,六项注意内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒)泌尿系急症(尿路结石 尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产)老年人急腹症 反应差小儿急腹症 进展快慎用镇痛剂,治疗 非手术治疗,一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素 以三代头孢为首选
7、营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主对症处理 镇静 止痛 吸氧,治疗 手术治疗,适应证诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重病因不明，且无局限趋势保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重,治疗 手术治疗,手术原则处理原发病灶 从快从简 确切有效清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗充分引流 残留坏死组织病灶渗血或渗液较多,脓肿形成安全引流,腹腔脓肿,脓液积聚、粘连包裹,腹腔脓肿,膈下,肠间,盆腔,腹腔间隔室综合征ACS,内脏水肿、腹腔感染、敷料填塞止血、腹膜后血肿,关腹困难,腹壁或腹腔内压力,腹腔间隔室综合征abdominal compartment syndrome.ACS腹腔开放减压是治疗ACS的金标准,谢 谢,
