1、1,降糖药的种类及用药的注意事项,汪洪建,2,糖尿病的定义,糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈 。,3,糖尿病的类型,1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。 2型糖尿病胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖
2、激素。 胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。,4,糖尿病早期症状,1.眼睛疲劳、视力下降 2.饥饿和多食 3.手脚麻痹、发抖,5,2010ADA糖尿病诊断标准,1.糖化血红蛋白A1c6.5%。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状
3、指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。,6,糖尿病并发症,心血管病变肾脏病变神经病变视网膜病变 足溃疡（糖尿病足）急性并发症：酮症酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。,7,胰岛素,作用机制糖代谢：加速葡萄糖氧化酵解，促进糖原合成，抑制糖异生脂肪代谢：抑制脂肪分解，增加脂肪酸合成和TG形成蛋白质代谢：促进蛋白质合成促进K进入细胞，降低血钾,8,胰岛素的分类,糖尿病：胰岛素缺乏或胰岛素作用效率下降餐时胰岛素基础胰岛素,9,胰岛素的分类（按作用时间）,超短效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素，吸收快，起效快，作用时间短，替代餐时胰岛素，用药10分钟内必须进餐短效：一般常规胰岛素，目前最常用
4、，替代餐时胰岛素，餐前30分钟皮下注射，作用持续大约8h，血糖波动大中效：低精蛋白锌胰岛素，替代基础胰岛素，睡前给药，控制空腹血糖，缺点是产生夜间低血糖，需要睡前加餐,10,长效：精蛋白锌胰岛素，替代基础胰岛素，单独使用药效不稳定，临床使用少超长效：甘精胰岛素，长效、平稳、无峰值，是替代基础胰岛素最好的一种预混胰岛素：含有2中不同类型胰岛素的混合物，同时具有短效和中效的 作用，诺和灵30R（短效30%，中效70%）诺和灵50R，优泌林70/30，皮下注射/Bid，早、晚餐前30分钟,11,胰岛素制剂的发展方向,研制更接近人体自然分泌的餐时胰岛素或基础胰岛素的制剂研制非注射途径给药的胰岛素,12
5、,胰岛素的用途,经饮食控制或口服降糖药未能控制的2型糖尿病发生急性或严重并发症（酮症酸中毒，高深昏迷，乳酸酸中毒）的糖尿病经饮食或口服降糖药无效的糖尿病合并高度感染、高热、妊娠、分娩，大手术的糖尿病1型糖尿病唯一有效的药物治疗高钾血症纠正细胞内缺钾，GIK极化液,13,胰岛素的不良反应,低血糖反应：最常见和严重的ADR,轻者饮糖水或进食，重者静注高渗葡萄糖过敏反应：荨麻疹，血管神经性水肿，休克耐受性：急性耐受因机体处于应急状态，慢性耐受，产生胰岛素抗体或胰岛素受体数目减少或靶细胞膜葡萄糖转运系统失常皮下注射局部出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩，注射部位应有计划的顺序转换,14,糖尿病治疗的口服降糖
6、药有五类,磺脲类（胰岛素促泌剂）：适用于II型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类 （格列酮类）：适合肥胖患者,15,各类药物的常用药,16,一、磺脲类,1.（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2. 格列本（苯）脲 (优降糖)3.消渴丸4. 格列吡嗪 (美吡哒、优哒灵美 、迪沙、依必达、瑞易宁等)5. 格列齐特 (达美康)6. 瑞易宁（格列吡嗪控释片）7.格列喹酮 (糖适平 )8. 格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）,17,二、双胍类,降糖灵（苯乙双胍）降糖片盐酸二甲双胍片,18
7、,三、苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）,1. 瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪)2. 那格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣),19,四、糖苷酶抑制剂,1. 拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖,20,五、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,1.罗格列酮 （文迪雅）2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）,21,各类药物服药的注意事项,22,一、磺脲类,23,适用于II型糖尿病，不胖的患者 一般，用磺脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的磺脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为磺脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小
8、量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是磺脲类的用药是这样一个用药原则，磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。,24,不适合于以下情况：11型糖尿病。2妊娠及哺乳期。3严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。5糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选
9、双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。,25,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。体重正常或者偏轻的患者。,26,副作用低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。 体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运
10、动，可能使患者的体重增加。 其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。,27,注意事项 1病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。 2治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。 3避免饮酒，以免引起类戒断反应。 4. 药物相互作用：增强降糖作用的药物：水杨酸类、磺胺类、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、双香豆素类等 降低降糖作用的药物：噻嗪类，强利尿药，皮质激素,28,二、双胍类,29,
11、适用于II型、肥胖的患者双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,30, 4种情况可放心用经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降
12、糖药以减少胰岛素的用量。年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。,31, 4大副作用乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。,32,肝、
13、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。,33,有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：（）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（）孕期及产后的女性糖尿病患者（）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。,34,三、苯甲酸衍生物（非磺脲类促胰岛素
14、分泌药）,35,适应于基础血糖正常的患者 起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。 服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。允许多次餐前给药 为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。,36,此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（）型糖尿病患者；（）伴有肝肾功能严
15、重受损的糖尿病患者；（）处于孕期或哺乳期的女性,37,常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪) 最佳服用剂量为120毫克，于每餐前10分钟服下。作用与效能与瑞格列奈相似，但低血糖的发生率更低。 诺和龙，能刺激胰岛素分泌，一吃进去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不会造成人肥胖。2. 那（瑞）格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣),38,四、糖苷酶抑制剂,39,降餐后血糖，腹胀排气 阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用34周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。
16、 作用机制为在肠内与寡糖竞争和糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。,40, 此类药物适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（）岁以下的糖尿病患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）有肝、肾功能损害的糖尿病患者；（）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。目前，常用的葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平。,41,五、噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）,42,适合肥胖患者为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有嗜睡、头痛、消化道症状、少数高敏人群肝毒性 （曲格列酮）。目前有罗格列酮、吡格列酮等
17、制剂。胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加。恢复胰岛素的敏感性。这个药目前也刚刚进入市场，比较贵。适合糖尿病伴肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。,43,适用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：（）伴有水肿的糖尿病患者；（）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（）型糖尿病患者；（）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）岁以下的糖尿病患者,44,1.罗格列酮 （文迪雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛细胞具有脂毒性。故有保护胰岛细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向型糖尿病转变。,45,谢谢！,
