1、中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病组 中华神经科杂志 2017年8月第50卷第8期中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识,幻灯片制作者：新疆医科大学第二附属医院神经内科 哈斯也提依不来音,缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，成为影响中老年人健康的主要原因。在缺血性脑卒中的防治中，不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素，还应重视头颈部动脉粥样硬化的治疗。,头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。颅内动脉狭窄发生率为46.6%，其中9.11%合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。
2、伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更严重，住院时间更长，复发性脑卒中比例更高。所以，头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前一级预防的重要干预目标。,随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。头颈部血管影像学诊断报告可以给出血管病变部位，并且对动脉存在斑块及性质、动脉发生狭窄及狭窄程度描述得十分详细。但是，相比之下临床诊断却显得过于简单，也缺乏统一的、公认的诊断分类。,而在未发生脑梗死的头颈部动脉粥样硬化性病变中，对轻度狭窄或未导致狭窄仅表现为斑块或内中膜增厚的血管病变应该怎样恰当处理等问题，已发表的指南或共识均未涉及。哪
3、些需要治疗？怎样合理治疗？这些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识发表。,所以，迫切需要建立统一的中国头颈部动脉粥样硬化的临床诊断分类与治疗原则。建立这项诊治规范，对统一血管超声、影像学和临床诊断以及药物治疗、颈内动脉剥脱术（CEA）与颈动脉支架植入术（CAS）手术风险的评估，有重要的指导意义。,本项共识所提的头颈部动脉为：头部动脉包括颈内动脉与椎动脉颅内段，大脑中动脉，大脑前动脉，大脑后动脉和基底动脉；颈部动脉包括颈动脉与椎动脉颅外段，以及锁骨下动脉和头臂动脉。头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜增厚。,一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点1. 血管超声
4、诊断方法：血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质，通过超声灰阶图像可将斑块分为高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。异质回声斑块内多含有脂质成分、坏死物质或有斑块内出血等，常提示为易损斑块；而高回声斑块则多钙化或者富含纤维成分，提示斑块较稳定。血管超声显示斑块表面不规则或凹陷大于2mm即提示溃疡形成。颈动脉血管超声在评价血流动力学方面发挥着重要的作用。,一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点经颅内多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）通过测定血管的血流速度来评估颅内动脉狭窄程度，在监测狭窄程度50%的大脑中动脉敏感度和特
5、异度较强，但准确性受骨窗和操作者技术影响较大。椎动脉颅外段解剖位置较深，血管超声可以检查椎动脉狭窄。如果单纯血管超声线阵探头检查困难，可以选择低频凸阵探头。血管超声难以检出锁骨下动脉和头臂动脉狭窄病变。,一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点2. 血管造影诊断方法：CT血管造影（CTA）可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA三维成像效果较好，空间分率率高。CT血管分析测量头颈部动脉粥样硬化斑块体积、斑块构成和斑块类型。并可根据斑块的密度将斑块分为软斑块（130HU）。,一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点2. 血管造影诊断方法：对头颈部动脉斑块与狭窄进行MRI检查。高分辨磁共振成像（HR M
6、RI）显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维冒、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）可显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。,一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点3. DSA诊断方法：DSA直被作为诊断头颈部动脉疾病的金标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架治疗指征的患者应进行DSA检查。DSA可以明确病变部位、测量管腔狭窄程度及范围，特别是掌握血流动力学变化及侧支循环的建立。DSA作为有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。,二、头颈部动脉硬化的分类原
7、则1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。推荐意见尽可能依据最可靠的证据，缺乏高等级证据则参考当前可得到的最好证据，并且充分结合国情和经验，讨论达成共识。,二、头颈部动脉硬化的分类原则2. 动脉斑块的病理学分类原则。动脉粥样硬化典型病变的发生发展经过4个阶段。第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变。第二是纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。第三是粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见明显隆起的灰黄色斑块。第四是继发性病变期，包括：（1）斑块内出血；（2）斑块破裂；（3）血栓形成；（4）钙化；（5）动脉瘤形成。易损斑块包括动脉斑
8、块部分III期病变和IV期病变，也称为不稳定斑块（unstableplaque）。,二、头颈部动脉硬化的分类原则2003年Naghavi等根据尸检资料提出了诊断易损斑块的主要标准和次要标准。主要标准包括：（1）斑块内活动性炎症；（2）薄纤维冒及大脂质核心；（3）内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；（4）裂隙斑块与受损斑块；（5）严重狭窄。次要标准：（1）浅表钙化结节；（2）黄色斑块；（3）斑块内出血；（4）内皮功能异常；（5）延展重构。临床上血管超声和CTA可检测到的斑块大部分为易损斑块。因此，易损斑块的及时有效诊断与治疗对于预防缺血性脑卒中的发生具有重要意义。,二、头颈部动脉硬化的分类原则3. 头
9、颈部动脉斑块与狭窄的分类原则。根据动脉斑块性质分为动脉钙化斑块、溃疡型斑块、斑块内出血、斑块附壁血栓。根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄。动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，50%-69%为中度狭窄，70%以上为重度狭窄。如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞，可以定义为多发性头颈部动脉硬化。但是，诊断应标明动脉名称、狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。,三、头颈部动脉粥样硬化的诊断分类（一）颅外动脉粥样硬化1. 颈动脉内中膜增厚。2. 颈动脉斑块：包括颈动脉钙化斑块、颈动脉溃疡型斑块、颈动脉斑块内出血、颈动脉附壁血栓。,三、头颈部动脉粥样硬化的诊断分类（一）颅外动脉粥样硬化3. 动脉狭窄
10、或闭塞：（1）颈动脉狭窄或闭塞：包括颈动脉窦部狭窄或闭塞、颈内动脉颅外段狭窄或闭塞、颈总动脉狭窄或闭塞。（2）椎动脉狭窄或闭塞：包括椎动脉V1段狭窄或闭塞、椎动脉V2段狭窄或闭塞、椎动脉V3段狭窄或闭塞。（3）锁骨下动脉狭窄或闭塞。（4）头臂动脉狭窄或闭塞。,（二）颅内动脉粥样硬化动脉狭窄或闭塞：（1）颈内动脉颅内段狭窄或闭塞。（2）大脑中动脉狭窄或闭塞：包括大脑中动脉M1段狭窄或闭塞、大脑中动脉M2段狭窄或闭塞、大脑中动脉M3段狭窄或闭塞。（3）大脑前动脉狭窄或闭塞。（4）椎动脉V4段狭窄或闭塞。（5）基底动脉狭窄或闭塞。（6）大脑后动脉狭窄或闭塞。,（三）多发性头颈部动脉粥样硬化,四、头颈
11、部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：（1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据)。,四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：（1）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药
12、物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。,四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类证据）。,四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：（1）对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类
13、证据）。（2）对于有症状颈动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类证据）。(3)对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗，建议参照中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015（I级推荐，A类证据）。,四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：（1）对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(I级推荐，A类证据)。（2）对于有症状椎动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类证据）。(3)对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，建议参照中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015（II级
14、推荐，C类证据）。,四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：（1）对锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素（I级推荐，A类证据)。（2）对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄，推荐抗血小板、他汀等药物治疗（II级推荐，C类证据）。(3)锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄（70%）并发锁骨下动脉盗血综合征时，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014，建议使用支架或内膜剥脱术治疗（II级推荐，C类证据）。,四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则推荐意见：（1）对于无症状性颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素（I级推
15、荐，A类证据）。（2）对于有症状性颅内动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。（3）对于症状性颅内动脉重度狭窄（70%），在药物防治无效时，对介入手术风险较低者，可选择血管内介入治疗，建议参照中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015（III级推荐，C类证据）。,2014年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南颈动脉颅外段狭窄：1、对于近期发生TIA/6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70-79%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发可能，推荐行CEA或CAS治疗（一级推荐，A级证据）2、对于近期发生TIA/6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外
16、段中度狭窄（50-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发可能推荐行CEA或CAS治疗（一级推荐，A级证据）,2014年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南3、颈动脉颅外段狭窄程度50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（一级推荐，A级证据）4、当缺血性卒中/TIA 患者有行CEA或CAS治疗的指征时，如果无早期再通禁忌症，应在2周内进行手术（二级推荐，B级证据）,2014年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南颅外椎动脉狭窄症状性颅外椎动脉狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗的辅助技术手段（二级推荐，C级证据）,2014年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南锁骨下动脉或头臂干狭窄1、锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉盗血综合征）的缺血性卒中或TIA患者如果标准内科治疗无效，且无手术禁忌症时可考虑CEA或外科手术治疗（二级推荐，C级证据）2、颈总动脉或头臂干病变导致的卒中/TIA 患者内科治疗无效，且无手术禁忌症时可考虑CEA或外科手术治疗（二级推荐，C级证据）,2014年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南颅内动脉狭窄对于症状性颅内动脉狭窄70%的卒中/TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重（三级推荐，C级证据）,
