1、辅助营养性用药培训,刘刚强,目录,辅助用药分类,辅助用药点评,辅助用药目录,相关药品说明书,4,1,2,3,辅助用药（Adjuvant drugs）定义为: 指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物; 或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物。,辅助用药定义,辅助用药按临床应用习惯一般包括营养支持药、预防并发症、调理类中成药等，临床主要用于麻醉、肿瘤、手术、肝病、心脑血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗。,辅助用药分类,1 增强组织代谢类 影响组织代谢的药物主要是指糖皮质激素类及微量元素类药物。糖皮质激素类药物( 以
2、下简称糖皮质激素) 在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科 。因糖皮质激素药理作用和临床适应证较明确，治疗方案有严格规定 ，临床应,用疗效确切，故糖皮质激素不作为辅助用药讨论范畴。微量元素是酶、激素和某些维生素的组成成分，也是生化反应反应速率的调节物，包括锌、铜、铁、硒、铬、钼、锰等。微量元素是机体必需的无机微量营养素，膳食中人体需要量很少，但它们对于健康与疾病状况都非常重要。明确限定的缺失综合征,存在于铜、碘、铁、硒、锌元素中; 尽管其他微量元素的缺乏也是可能的，但是因为它们在膳食中广泛存在，故其缺失综合征尚未被明确规定。微量元
3、素制剂可用于临床补给微量元素缺乏症及补充特殊需要，也可作为某些疾病的辅助用药。但不应把微量元素视为营养品而不加限制地使用。,2 维生素类,维生素是机体需要少量以用以多种新陈代谢过程的有机物质。维生素缺乏可以是因为不恰当的饮食所引起，也可能是由于机体需求量增加( 如妊娠期) ，或者可能由疾病或药物诱发。维生素可以被在临床上用于预防或治疗特定的维生素缺乏状态，但应按人体的需要量进行补充。如饮食合理，又无,特殊需要时，把维生素当补品服用，则有时反而有害。作为药物补充来说，充足的膳食维生素的摄入对于良好的健康状况是必备的，但是对于维生素药物补充在任何可确证的缺乏症发生时是否有效，或者甚至是否值当，依然
4、有争议，因此将该类药物列为辅助用药。,3 电解质类,电解质可用于纠正体液和电解质的体内平衡，以及酸-碱平衡，并可重新建立某些离子的渗透压平衡。水、电解质和酸碱平衡是人体细胞进行代谢所必需的条件，也是维持人体生命和各种脏器生理功能所必要的条件。因疾病、创伤、感染、物理化学因素及不恰当的治疗而使平衡失调时，如果机体缺乏能力进行调节或超过了机体的代偿能力，将会出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，此时需予纠正。,4 肠内、肠外营养类,肠内、外营养类药物主要用于临床对危重患者的营养支持，一般用于严重营养不足和严重创伤及长期不能较好进食的患者。临床上所应用的营养不足的定义为: 一种由于饮食改变而导致的亚细胞、细
5、胞和器官功能改变的状态，这种状态导致人体发病及病死的危险增加，而这种状态也能够通过充足的营养支持而逆转。有7 d 以上严重进食不足或体重下降大于患病前体质量10%的住院患者可认为是营养缺乏或存在发展为营养不良的高危因素，必须考虑给这些患者进行营养支持治疗。但目前临,床普遍存在应用肠内、肠外营养类药物时并未遵循以上治疗原则，也未对患者进行评估来决定是否需要特殊营养支持，就应用该类药物，如在入院后或手术治疗起始时就应用该类药物。尽管肠内、肠外营养对于多种疾病而言是一种重要的辅助治疗手段，但不恰当的应用或过度使用，易导致并发症的发生等对患者产生伤害的不良反应，因此应规范使用，加强对该类药物的管理。,
6、5 神经营养类,神经营养药是指一系列促进神经系统发育，维持神经系统功能的蛋白质，早期的神经营养剂是神经营养因子。神经营养药物在临床常见的脑血管病中常用于治疗脑缺血、脑损伤、阿尔茨海默病、帕金森病等，常用的神经营养药包括钙通道拮抗药、自由基清除药、GABA 受体激动药、细胞膜稳定药、神经营养因子、脑蛋白水解物、神经节苷脂等。应用神经营养药进行神经保护的目的是干预半暗带发生的病理生化级联反应，防止或延迟细胞死亡。,6 自由基清除药,自由基清除药是指能与体内自由基结合并使之清除，从而保护机体免受自由基带来的的氧化损伤的一类物质的总称。自由基清除药种类繁多，一般可分为酶类清除药和非酶类清除药。酶类清除
7、药一般为抗氧化酶，主要有超氧化物歧化酶( SOD) 、过氧化氢酶( CAT) 、谷胱甘肽过氧化物酶( GPX) 等; 非酶类自由基清除药包括维生素C、维生素E、,还原性谷胱甘肽( GSH) 、硫辛酸、依达拉奉等12。自由基在机体内广泛存在，其损伤机体机制复杂，导致疾病多样。随着对自由基清除药的研究进展，自由基清除药在临床应用越来越广泛，尤其在脑血管疾病中应用较为突出。,7 免疫调节药,免疫辅助用药是指能增大，刺激，激活，增强或调节细胞免疫或体液免疫的免疫应答的水平的化学物质。免疫调节药，亦称免疫增强药或免疫激活药，是一类具有提高免疫活性细胞功能，增加单核吞噬细胞系统吞噬功能，从而提高机体免疫功
8、能的药物。免疫增强药的作用机制尚不完全了解，种类较多，按其作用的先决条件可分为三类: 免疫替代药、免疫恢复药和免疫佐剂。主要适应证包括免疫缺陷病、恶性肿瘤的辅助治疗和,自身免疫病。近年来，大量免疫调节药迅速发展，且广泛应用于肿瘤临床治疗中，对肿瘤具有一定缓解作用，提高人体免疫功能，改善患者生活质量，但相应的由于该类药物价格普遍偏贵及监管不到位等因素，存在部分给药不合理现象，给患者带来了一定的治疗风险及经济负担。因此，有必要对该类药物加强监管，促进其临床合理应用。,8 活血化瘀类中药,活血化瘀药以通利血脉、改善血行、消散淤血为主要功效，用于治疗淤血病症。该类药物多为中药注射剂、中成药和方剂，具有
9、的共同特点为: 药物成分复杂，相关药理作用不明确，临床应用的安全性不明确且不可预测。,另一方面，该类药物主要用于血瘀证的治疗，血瘀证是一个表现于多系统、分布全身的中医临床证型，不同疾病其主要临床表现相差很大，因而在其治疗上也难以统一，各有特色。因此有必要加强活血化瘀类药物临床应用管理，提高药物应用水平，保证临床用药安全。,9 肝病辅助治疗药,常用的治疗肝病的药物可分为9 类: 抗病毒药、保护肝细胞辅助药物、免疫调节药、植物药和中药的有效成分、治疗胆汁淤积的药物、防治肝性脑病药物、解毒药、抗纤维化药及治疗和预防门静脉高压、静脉曲张出血的药物。肝病中辅助用药主要具有降酶，促进解毒，促进能量代谢，促
10、进蛋白质合成，降黄疸，肝细胞膜保护，改善微循环，调节免疫，以及抗纤维化等功效，这些用途可降低肝病患者的并发症和不良反应，调节免疫系统，,改善生存质量等。由于肝胆系统疾病的防治比较复杂，目前尚无针对病因治疗的有效药物，常用于肝胆疾病的各类药物可作为一些辅助治疗应用，其作用机制和确切疗效均有待进一步确定。合理使用这些药物以取得予肝病患者更适用的治疗药物和效果的目的，显得尤为重要。,10 肿瘤辅助治疗药,福建省恶性肿瘤辅助治疗临床用药指导原则( 试行) 中定义恶性肿瘤辅助治疗药物为: 恶性肿瘤患者在接受手术放射化疗等治疗过程中预防治疗相关毒副反应以及为提高相关耐受性或具有抗肿瘤作用而使用的非细胞毒药
11、物，包括中成药免疫反应调节药等。,由于抗肿瘤辅助用药可减少放、化疗的不良反应，增加患者的耐受性，提高患者的生存质量，促进临床化疗方案的顺利进行，越来越受到广大医务工作者和患者的青睐。但是，目前缺乏抗肿瘤辅助用药的应用标准和规范，在临床治疗中无客观的评价方法和指标，多以经验用药为主，这样易导致治疗成本增加，而患者又并非真正获益。,目前辅助用药范围的界定还不是很明确，以上对辅助用药的界定和分类方法也并非是绝对的。因此，辅助用药范围的界定及分类还有待于进一步探讨，加以明确，统一规范，以期实现对临床用药进行个性化、科学化、精细化的管理。,实施营养性辅助性药品专项处方点评,1.点评范围。本院应将消耗金额
12、排名前十位的重点监控药品纳入点评范围。2.点评内容。按照医院处方点评管理规范（试行）要求，对处方（医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。,3.点评方法,每月对纳入专项点评的营养性辅助性用药随机抽取门急诊处方不少于50张，出院病历不少于30份实施点评，当月某种药品处方（医嘱）不足上述数量时，所有使用该药品的处方（医嘱）全部实施点评。同时，也要对终末病历实施专项点评，加强对运行期病历的巡查，重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，及时发现、制止和纠正不合理用药行为。,辅助营养性用药相关制度,1.建立公示制度。医院对使用量和
13、使用金额排名前列的营养性辅助性药品进行排名，在本院内公示药品名称和医师姓名，发挥监督作用，促进合理用药。2.建立预警制度。医院对营养性辅助性药品使用不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警，对连续三个月均进入本机构消耗金额前十位，且三个月用药平均不适宜率超过10%的重点监控药品应当停止使用，且本年度内不得恢复使用。,3.建立惩戒制度,对点评和巡查中发现的不合理用药行为，依据处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）的规定予以处理，并作为科室和医务人员绩效考核和处方权授予的重要依据，纳入医院对科室的年终考核指标。,重点监控营养性、辅助性药品目录,一、营养类药物目录(共3种),二、辅助用药目录（
14、共7种）,曲克芦丁脑蛋白水解物注射液,成份： 本品为复方制剂，为曲克芦丁与猪脑提取物制成的灭菌水溶液。适应症：用于治疗脑血栓、脑栓塞、脑痉挛等急慢性脑血管疾病，以及颅脑外伤及脑外伤及脑血管疾病(脑供血不全、脑梗塞)所引起的脑功能障碍等后遗症；闭塞性周围血管疾病、血栓性静脉炎、毛细血管出血以及血管通透性升高引起的水肿。,用法用量： 肌内注射。一次24ml，一日2次，或遵医嘱。静脉滴注，一次10ml，一日1次，稀释于250500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中使用。20日为一个疗程，可用13个疗程，每疗程间隔37天，或遵医嘱。不良反应： 偶可发生寒颤、轻度发热等反应。个别病例可引起过敏
15、性皮疹。调慢滴速或停药后症状可自行消失。,禁忌： 对本品过敏进禁用。 严重肾功能不全者禁用。 癫痫持续状态或癫痫大发作患者禁用。注意事项： 过敏体质者慎用。 本品不能与平衡氨基酸注射液在同一瓶中输注，当同时使用氨基酸输液时，应注意可能出现氨基酸不平衡。,药物相互作用： 不宜与平衡氨基酸注射液同用。同用抗抑郁药治疗可发生不良的相互作用，导致不适当的精神紧张。此时建议减少抗抑郁药剂量。药物过量： 迄今未有本药过量症状报告。临床报道日剂量20ml扔显示耐受良好。,药理作用： 曲克芦丁能通过与血小板细胞膜上的腺苷载体蛋白可逆结合，增加血小板内cAMP的含量，从而抑制血小板的聚集，有防止血栓形成的作用，
16、同时能对抗5-羟色胺、缓激肽引起的血管损伤，增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水肿。,注射用血塞通(冻干),警示语： 禁用于脑溢血急性期；禁用于既往对人参、三七过 敏的患者；禁用于对酒精高度过敏的患者，用药期勿从事驾驶及高空作业等惫险作业。成份：三七总皂苷。功能主治： 活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛，视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。,用法用量： 临用前加专用溶剂使其溶解；静脉滴注，一日1次，一次200400mg，以5%或10%葡萄糖注射液250500ml稀释后缓慢滴注；静脉注射，一日1次，一次200mg，以25%或50%
17、葡萄糖注射液4060ml稀释后缓慢注射；糖尿病患者可用氯化钠注射液代替葡萄糖注射液稀释后使用；十五天为一疗程，停药13天后可进行第二疗程。,不良反应： 头面部发红、潮红、轻微皮疹，轻微头胀痛是本品用药时常见反应；偶见寒颤、发热、胸闷现象。禁忌： 禁用于脑溢血急性期；禁用于既往对人参、三七过敏的患者；禁用于对酒精高度过敏的患者。,注意事项：（1）孕妇及过敏体质者慎用。（2）对老人、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。（3）输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。（4）连续给药不得超过
18、15天。（5）用药期勿从事驾驶及高空作业等危险作业。（6）根据中药注射剂临床使用基本原则，本品应单独使用，禁忌与其他药品配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间。,环磷腺苷注射液,【适应证】 用于心绞痛，心肌梗死，心肌炎及心源性休克，改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷等症状。【不良反应】 偶见发热和皮疹；大剂量静脉注射(按体重每分钟达0.5mg/kg)时，可引起腹痛、头痛、肌痛、睾丸痛、背痛、四肢无力、恶心、手脚麻木、高热等。【用法和用量】 肌内注射：一次20mg，溶于氯化钠注射液2ml中，一日2次。静脉注射：一次20mg，溶于氯化钠注射液20ml中，
19、一日2次。静脉滴注，一次40mg，溶于250500ml 5%葡萄糖注射液中，一日2次。冠心病以15日为一疗程，可连续应用23疗程。,参麦注射液,成份：红参、麦冬。辅料为聚山梨酯80、氯化钠。功能主治： 益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。用法用量：肌内注射，一次2-4ml，一日1次。静脉滴注，一次20-100ml（用5葡萄糖注射液250-500ml稀释后应用）。可直接滴注。,不良反应,1以过敏反应，输液反应为主，严重过敏性反应主要有过敏
20、性休克，呼吸困难。2不良反应主要类型按照发生率依次为：消化系统常见恶心、呕吐、腹泻；呼吸系统常见呼吸困难、气促、呃逆；全身性损害，常见发热，偶见过敏性休克；神经系统常见头晕；皮肤及其附件损害常见皮炎、瘙痒；心血管系统常见心律失常、胸闷；血液系统常见白细胞增高。3偶见谷丙转氨酶升高。少数患者有口干、口渴、舌燥症状。,禁忌：（1）对本品有过敏反应或严重不良反应病史者禁用。过敏体质者禁用。（2）新生儿、婴幼儿禁用。（3）孕妇禁用。（4）有药物过敏史者及家族有过敏史者禁用。,注意事项：,（1）本品含有皂苷，不要与其他药物同时滴注。（2）适宜单独使用，不能与其他药物在同一容器中混合使用。谨慎联合用药，如
21、确需联合使用其他药物时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。（3）严格按照本品功能主治范围使用。阴盛阳衰者不宜用。（4）用药前，一定要详细询问患者用药史。过敏史和家族史。对含皂苷类药物过敏的患者应慎用。儿童用药应严格按公斤体重计算。（5）静脉滴注时，建议滴速小于40滴分，一般控制在1530滴分。抢救危急重症每日用量不宜低于200ml，剂量太小可能影响疗效。首次用药，宜选用小剂量，慢速滴注。,（6）用量过大或应用不当，可引起心动过速，晕厥等症。（7）对老人、儿童、心脏严重疾患、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用的患者应慎重使用。（8）溶媒宜用5%葡萄糖注射液，且应现配现用。
22、（9）临床用药时，建议根据患者年龄、病情、体征等从低剂量开始，缓慢滴入，1个疗程不宜大于2周。坚持中病即止，防止长期用药。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。（10）禁止使用静脉推注的方法给药。,单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液,成份： 本品主要成份为单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，系自猪脑中提取制得的对神经细胞功能损伤具有作用的物质。所用辅料：磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钠、注射用水。 适应症：用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森病。,用法用量： 每日2040mg，遵医嘱一次或分次肌注或缓慢静脉滴注。 在病变急性期（尤急性创伤）：每日100mg，静脉滴注；23周后改为维持量，每日
23、2040mg，一般6周。 对治疗帕金森病，首剂量5001000mg，静脉滴注；第2日起每日200mg，皮下、肌注或静脉滴注，一般用至18周。不良反应：少数病人用本品后出现皮疹反应，应建议停用。禁忌：已证实对本品过敏、遗传性糖脂代谢异常。,药理作用：单唾液酸四己糖神经节苷脂能促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复。作用机理是促进“神经重构 ”，对损伤后继发性神经退化有保护作用，对脑血流动力学参数以及因损伤后导致脑水肿有积极的作用，通过改善细胞膜酶的活性减轻神经细胞水肿。动物实验显示单唾液酸四己糖神经节苷脂可改善帕金森病所致的行为障碍。,药代动力学：外源性单唾液酸四己糖神经节苷脂能以稳定
24、的方式与神经细胞膜结合，引起膜的功能变化。给药后2小时在脑和脊髓测得放射活性高峰。4-8小时后减半。药物的清除缓慢，主要通过肾脏排泄。,疏血通注射液,警示语：1.有过敏史及过敏性疾病史者禁用；2.孕妇禁用；3.无瘀血症者禁用； 4.有出血倾向者禁用。成份：水蛭、地龙。功能主治： 活血化瘀，通经活络。用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、语言謇涩。急性期脑梗塞见上述证候者。用法用量：静脉滴注，每日6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250500ml中，缓缓滴入。,注意事项：1.有过敏史及过敏性疾病史者禁用； 2.孕妇禁用；3.无瘀血症者禁用
25、； 4.有出血倾向者禁用；药理毒理: 动物试验结果提示：本品可延长小鼠凝血时间，降低血小板粘附率；抑制大鼠体内、外静脉和动脉血栓的形成；增加栓塞狗骨动脉的血流量；缩短血浆优球蛋白溶解时间，减轻结扎大鼠大脑中动脉引起的行为障碍。,骨肽注射液,成份：有机钙、磷、无机钙、无机盐、微量元素、氨基酸等。适应症：用于促进骨折愈合。用法用量：静脉滴注。一次1020ml，一日1次（1-2支），溶于 200ml 0.9%氯化钠溶液，1530天为一疗程。肌肉注射。一次2ml，一日1次，2030日为一疗程。本品亦可在痛点和穴位注射或遵医嘱。,不良反应偶有发热、皮疹等过敏反应。药理毒理 本品具有调节骨代谢、刺激成骨细
26、胞增殖，促进新骨形成，以及调节钙、磷代谢，增加骨钙沉积，防治骨质疏松作用。,丙氨酰谷氨酰胺注射液,【适应证】用于接受肠外营养时需要补充谷氨酰胺的患者。【禁忌证】严重肝肾功能不全患者禁用。【用法和用量】不可直接输注，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合， 然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合， 混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。通过本品供给的氨基酸量一般不超过全部氨基酸供给20%。一日剂量: 1.52.0ml/kg。常用剂量: 2.0 ml/kg。加入载体溶液时， 用量的参考配比为: 如当氨基酸需要量为每天1.5g/kg时， 其中1.2g氨基酸由载体
27、溶液提供， 0.3g氨基酸由本品提供。输注速度与载体溶液量有关，18-24小时均匀输入是常用的办法。使用本品一般不超过3周。,脂肪乳注射液,【适应证】用于肠外营养补充能量及必需脂肪酸。【注意事项】 本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者；应密切观察血清三酰甘油浓度；新生儿和未成熟儿伴高胆红素血症或可疑肺动脉高压者应慎用本品，采血时，如本品还未从血流中完全清除，将干扰其他实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、血氧饱和度、血红蛋白等)，也说明须做廓清检查；连续使用本品一周以上者，或在临床上有需要时，应做脂肪廓清观察。脂肪乳输注期间，血脂以不从原来水平有明显增加为佳。本品开瓶后一次未使用完的药液应予丢弃，
28、不得再次使用。,【禁忌证】休克和严重脂质代谢紊乱。肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水钠潴留、低渗性脱水、不稳定代谢、酸中毒等。失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷的患者。重度肝功能障碍和凝血功能障碍的患者。伴有酮症的糖尿病患者。对本品中各成分(如大豆油、卵磷脂等)有过敏反应的患者。【不良反应】 输入速度过快可引起体温升高，偶见发冷、恶心和呕吐等。其他不良反应较罕见， 包括:即刻和早期不良反应：高过敏反应(变态反应、皮疹、荨麻疹)，呼吸影响(如呼吸急促等)及循环影响(如高血压/低血压等)。溶血、网织红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。迟发不良反应：长期输注本品，婴
29、儿可能发生血小板减少。偶见静脉炎、血管痛及出血倾向。患者脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可致脂肪超载综合征。,【用法和用量】本品常用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的全合一营养混合液。本品也可与葡萄糖氨基酸混合注射液通过Y型管混合后输入体内，适用于中心静脉和适用于外周静脉。静脉滴注：成人按脂肪量计，剂量在一日2g三酰甘油/kg内为宜。10%和20%脂肪乳注射液(C1424) 500ml的输注时间分别不少于5小时和10小时；30%脂肪乳注射液(C1424)250ml的输注时间不少于8小时。新生儿和婴儿脂肪乳注射液(C1424)使用剂量为一日0.54g三酰甘油/kg，输注速度不超过每小时0.17g/kg。对早产儿及低体重新生儿，应24小时连续输注，开始剂量为按体重一日0.51g/kg， 以后逐渐增加至一日2g/kg。应征求儿科医师的意见。,
