内河船舶船员体检证明.DOC

内河船舶船员体检证明 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 出生日 期 籍贯 身份证明名称 号码 所在 部门 甲板部 轮机部 其他 联系电话： 申 告 事 项 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况 照片 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 开放性结核病和其他严重损害健 康的慢性病、传染病 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人签名： 医 疗 机 构 填 写 事 项 身 高 体 重 （医疗机构盖章） 视 力 左眼 : 右眼 : 色 觉 色盲 （有 无） 色弱（有 无） 夜盲症（有 无） 年 月 日 听 力 左耳 : 四 肢 上肢 : 右耳 : 下肢 : 血 压 语言表 达能力 眼病及 其 他 医师结论 医师签名