中山大学物理学院学生赴校外生产实习（毕业设计)申请表填表时间： 姓名 学号 专业 联系电话E-mail 实习/ 毕业设计时间自 年 月 日至 年 月 日，共计 天 （详情及有关证明另附）原 因申请人签名： 年 月 日 实习单位实习信息联系人 联系电话校内导师姓名 职称 联系方式导师信息合作单位导师姓名 职称 联系方式专业 辅导员或导师意见签名： 年 月 日系负责人意见 签名： 年 月 日主管教学领导审批意见 签名（盖章）： 年 月 日学生声明本人对自己将来独立在外学习生活的风险有清醒的认识。本人在此向中山大学理工学院承诺在外期间，遵守中国的有关法律、法规，遵守学习单位的规章制度，尊重当地道德和社会风俗，认真学习，注意健康和安全，经常与中山大学理工学院保持联系，并按时完成毕业设计、按时回中山大学理工学院完成毕业论文答辩、完成学业。本人向中山大学理工学院保证：本人自行承担在外期间的一切人身损害和财产损失，并对自己在外期间行为的法律后果承担一切法律责任，在任何时候不向中山大学理工学院提出任何法律上或道义上的主张或要求。学生签名： 日期：
