二次供水卫生许可证申请表申请单位：联系电话经济性质手机号码法定代表人姓名 身份证号码负责人(业主）姓名 身份证号码注册地址 邮编:经营地址 邮编:使用面积（m 2) 供水人口数供管水人数 体检人数水箱材质(不锈钢 复合钢板 玻璃钢 水泥 其他 )水箱数量 蓄水量 吨水质二次消毒情况：消毒（消毒剂名称 ） 不消毒水箱清洗消毒(自行清洗消毒 委托他人 年次数 使用消毒剂名称: ) 申请许可范围提交材料目录:1、企业营业执照或机关事业单位法人证书复印件2、法定代表人身份证复印件;委托物业管理的需提供委托合同及物业公司法人代表身份证复印件3、二次供水设施平面布局图、供水管线日常防护情况4、二次供水设施清洗消毒记录5、供管水人员健康证明、培训证明复印件6、卫生管理组织及卫生管理制度7、二次供水水质检测报告8、涉水产品卫生许可批件及产品检验报告以上所提交的文件、证件及有关材料必须真实、可靠，复印件与原件一致，我单位对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人（签名并盖章）年 月 日审 查 意 见行政审批股意见：签名：时间： 年 月 日局领导意见：签名：时间： 年 月 日签发人意见：签名及盖章：时间： 年 月 日卫生许可证号：柳卫水字 年第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日
