公主岭城镇职工居民基本医疗保险.DOC

公主岭市城镇职工（居民）基本医疗保险特殊疾病申请表 姓名 性别 年龄 医疗保险编 号 类别 在职 退休 居民 学生儿童 单位名称 联系人 联系电话1 寸彩色免 冠照 片疾病名称恶性肿瘤放疗 血液透析 腹膜透析恶性肿瘤化疗 移植后抗排异治疗医院诊疗情况病史、临床表现、体征:诊疗计划：医生签字并盖章:年 月 日核定意见通 过 待讨论 不通过医院管理部门审核情况审批人签章：（盖 章）年 月 日社会医疗保险管理局意见核定人签章：审核人签章：（盖 章）年 月 日填报说明：1、此表需认真填写，确保信息真实准确。2、申报时需提供明确注明治疗方案的诊断书、复历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、病理报告、检验报告、手术记录、出院记录） 、二张近期 1 寸彩色免冠照片。联系电话：04345069917以上情况本人己阅知，患者（代办人）签字：