卫健委临床药师培训基地学员招生登记表基地名称：遵义医学院附属医院 招生日期：201 年 月 日姓 名 性别 出生年月 职称选送医院 申报专业通讯地址 邮 编电子邮箱 手机电话插入照片第一学历、毕业学校主要学历（起至年月）工作简历（起至年月）从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见公 章年 月 日接收培训基地意见：公 章年 月 日注：本表由培训基地存档，不做上报。
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