1、 卫 生 许 可 证 延 续申 请 书申请单位 经工商部门核准注册名称 （公章） 申请日期 xxxx 年 xx 月 x 日 中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生监督文书申 请 单 位 经工商部门核准注册名称 经 济 性 质 xx单 位 负 责 人 xxx 法人及法人代表 xxx单 位 地 址 生产经营具体地址 电 话 xxxxxxxx职 工 人 数 xxx 应体验人数 xx固定资产（万元） xxx 使用面积 xx竣工验收认可证书号 原卫生许可证号申请许可项目：公共场所管理条例规定的许可项目申报材料及卫生设施（申报单位填写）编号 材 料 名 称 页数1、 工商营业执照复印件及有关证明文件2、
2、 卫生许可证复印件3、 租赁门市房屋协议4、 从业人员健康检查合格证明5、 从业人员卫生知识培训合格证明6、 现场卫生检测报告单7、 公共场所卫生许可证发放审查报告书卫生设施：主管部门意见（公章）年 月 日收到申请书日期年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日卫生监督机构审批许可项目（公章）年 月 日发证日期及编号年 月 日编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日备 注：填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请时，必须提交下列材料：（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3）基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。
