厦门工伤保险转外就医审核表.DOC

1厦门市工伤保险转外就医审核表伤者姓名 性别 身份证号联系人 联系电话事故时间 认定编号受伤部位 现住医院需转医院 治疗项目拟采用交通工具 拟转外期治疗期限申请理由 工伤职工或其近亲属签名： 用人单位公章年 月 日 年 月 日医院意见经治医生签字： 医院公章年 月 日 年 月 日社 审会保 核险经 意办机 见构经审核，该工伤职工的伤情和三级医院意见，符合工伤保险相关规定，同意转外就医，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付：转外地： 转往医院：批准采用交通工具： （要求尽量购买折价票）伙食补助费： 元/天 住院等待期住宿费： 元/ 天住院等待期天数： 符合伤情及工伤保险三个目录的医疗费。（盖章）2初审： 复核： 年 月 日 说明：本表一式一份（用人单位或工伤职工一份）,做为核定工伤保险待遇依据。