1、 癌症疼痛诊疗规范 （ 2011年版） 一、概述 疼痛是 癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为 25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为 60 -80，其中 1/3的患者为重度疼痛。 癌症疼痛 （以下简称癌痛） 如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为， 完善重大疾病规范化诊疗体系， 提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质 量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因
2、。 癌 痛 的原因多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 2 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （ 1） 伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结 构受损而导致的疼痛。 伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性 痛觉神经信息传导与应答的过程 。伤害感
3、受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位 不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （ 2） 神经病理性疼痛是 由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、 枪击样疼痛、 麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉 超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛 大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴
4、有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳3 等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系 统重构等。 三、癌痛评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。 （一） 常规评估 原则 。 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录 ，应当在患者入院后 8小时内完成 。对于有疼痛
5、症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。 （二） 量化评估 原则 。 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等 量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近 24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估 应当在患者入院后 8小时内完成。 癌痛量化评估通常使用数字分级法4 (NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法 (VRS)三种方法。 1.数字分级法 (NRS)： 使用疼痛程度数字评估量表（
6、见图 1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用 0-10个数字依次表示， 0表示无疼痛， 10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问 患者：你的疼痛有多严重 ?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（ 1-3），中度疼痛（ 4-6），重度疼痛（ 7-10）。 图 1. 疼痛程度数字评估量表 2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图 2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。 图 2.面部
7、表情疼痛评分量表 5 3.主诉疼痛程度分级法 (VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻 度、中度、重度三类。 （ 1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 （ 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 （ 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。 （三） 全面评估 原则 。 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估 ， 包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以
8、及既往史 (如精神病史，药物滥 用史 )等。应当在患者入院后 24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗 3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于 2次 /月。 癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表 (BPI)（见附件 1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者6 病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。 （四） 动态评估 原则 。 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化 情况，包括评估疼痛程度、性质变化情
9、况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当 记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。 四、癌痛治疗 （一）治疗原则。 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况， 有效应用止痛治疗手段 ， 持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。 （二）治疗方法。 癌痛 的治疗方法包括：病因治疗 、 药物止痛治疗 和 非药物治疗。 1.病因治疗 。 针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗
10、癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。 7 2.药物止痛治疗。 （ 1） 原则 。 根据 世界卫生组织（ WHO） 癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物 止痛 治疗 的 五项基本原则如下： 1） 口服 给药。 口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他 给 药途径，如吗啡皮下注射 、 病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。 2） 按阶梯用药 。 指应 当 根据 患者 疼痛程度 ，有 针对性地 选 用 不同强度 的 镇痛药物。 轻度疼痛：可选 用 非甾体类抗炎药 物 (NSAID)。 中度疼痛：可选 用 弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药 物。 重度疼痛：可选 用 强阿片类
11、药，并可合用非甾体类抗炎药 物 。 在 使 用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药 物，可以 增 强 阿片类药物的止痛效果， 并可 减少阿片类药物用量。如 果 能达到良好的镇痛 效果 ， 且无 严重的 不良反应 ，轻 度 和中度疼痛也可 考虑 使用强阿片类药物。如 果患者 诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁 药物 或抗惊厥类 药物 等。 3） 按时用药 。 指按规定 时 间 间隔规律 性 给予止痛药 。按时给药有助于维持稳定 、 有效的血药浓度。 目前， 控缓释药物 临床使用日益广泛 ，强调以控缓释阿片药物作为基础8 用药 的止痛方法 ，在滴定和出现爆发痛时， 可 给予速释阿片 类药物对
12、症处理 。 4） 个体化给药。 指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时， 由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量 ，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物， 使疼痛得到缓解。 同时， 还应 鉴别 是否有神经病理性疼痛的性质， 考虑 联合 用 药 可能 。 5） 注意具体细节 。 对使用止痛药的患者要 加强 监护，密切观察其疼痛缓解程 度和 机体 反应 情况 ，注意药物联合应用的相互作用 ， 并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应， 以期 提高患者的生活质量。 （ 2） 药物选择与 使用 方法 。 应当根据癌症 患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病
13、等情况 ， 合理选择止痛药物 和 辅助药物，个体化调整用药剂量 、 给药频 率 ，防治不良反应， 以期获得最佳止 痛 效果，减少 不良反应 发生。 1） 非甾体类抗炎药 物。 是癌痛治疗的基本药物 ， 不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用 ，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中 、 重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药 包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。 非甾体类抗炎药常见的不良反应 有 ：消化 性 溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤9 等 。其不良反应的发生，与用药剂量及 使用 持续时间相关。非甾体类 抗炎 药
14、的日限制剂量 为 ：布洛芬 2400mg/d，对乙酰氨基酚 2000mg/d，塞来昔布 400mg/d。 使用 非甾体类抗炎药 ，用 药 剂量 达 到 一定水平以上时，增加用药剂量 并 不能 增 强其 止痛效果，但 药物 毒性反应 将 明显增加。因此，如果需要长期 使 用非甾体类抗炎药，或日用剂量 已 达 到 限制性用量时，应考虑 更换为 阿片类止痛药 ；如为联合用药，则 只增加阿片类止痛药用药剂量。 2） 阿片类 药物。 是中 、 重度疼痛治疗的首选药物。目前 ， 临床 上 常用于癌痛治疗的短效阿片类药物 为 吗啡即释片，长效阿片 类 药物 为 吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂 等
15、。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药 时 ，首选口服 给药途径，有明确指征 时可选 用 透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用 药 ，必要时 可 自控镇痛给药。 初始剂量滴定 。 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大 个体差异，需要逐渐调整剂量， 以获得 最 佳用药剂量 ，称为剂量滴定。 对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量 5-15mg， Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于 1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表 1）， 密切观察疼痛程度及不良反应 。 第一天治疗结束后，10 计算
16、第二天药物剂量： 次日总固定量 =前 24 小时总固定量 +前日总 滴定 量。 第二天治疗时， 将 计算所得次日 总固定量分6 次口服 ， 次日 滴定 量为前 24 小时总固定量的 10 -20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在 0-3分 。如果出现不可控制的不 良反应，疼痛强度 4，应该考虑将滴定剂量下调 25，并重新评价病情。 表 1. 剂量滴定增加幅度 参考标准 疼痛强度 (NRS) 剂量滴定增加幅度 7 10 50% 100% 4 6 25% 50 2 3 25 对于未使用过阿片类药物的中 、 重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量 ， 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时， 可考虑 换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表 1 要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类 药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于 治疗 爆发性疼痛。 维持用药 。 我国常用的长效阿片类药 物 包括：吗啡缓释片 、 羟考酮缓释片 、 芬太尼透皮贴剂 等 。在应用长效阿片类药物期间，应 当 备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛 药物 剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，
