1、,PICC并发症处理,并发症,穿刺失败导管阻塞血栓形成导管受损,导管相关性感染导管不能到达所需位置导管置入后发生自发易位导管拔除困难,血管穿刺困难,既往重复多次的静脉穿刺完全丧失可供穿刺的静脉病人或环境温度过低脱水恐惧 / 焦虑 / 疼痛局部麻醉 / 表面麻醉病人血管、肢体等的解剖结构的特异性,改善血管状况的方法,在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格使用通道材料时要给以充分的评估注意保暖甚至适当加温力求达到最佳的血液动力学状态观察病人的舒适度保持肢体的特定体位微插管器技术（MicroIntroducer Kit),导管推进困难,导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55%
2、,静脉解剖因素导致静脉瓣血管痉挛静脉曲屈, 静脉分支, 解剖异常由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄,导管推进困难,其他因素穿刺鞘脱出静脉病人体位有关置管前长度测量有误其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响,导管未推进到所需位置,可能没有临床表现置管过程中病人有不适表现导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲不能抽到回血不能冲洗导管病人有疼痛, 不适, 冲洗导管时有发胀/发凉等置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症,协助将导管推进到位的方法,插管前先了解清楚有关信息:胸腔内肿瘤或肿块已有血管内留置器材使用器材的既往史，以及并发症发生的既往史手臂
3、、肩膀、胸部的手术外伤史,便于将导管推进到位的方法,在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺缓慢轻柔的推进导管固定好穿刺鞘，使之不脱出血管协助病人摆好体位边推进边冲管保持病人舒适和放松,便于将导管推进到位的方法,热敷采取一些能使胸腔内压力增加、胸腔内血管充血的方法使用血管扩张器耐心可以借用超声、放射造影等方法,导管置入后的自发易位,发生率 3% - 12%病因学:固定不佳胸腔内压力增加血管穿透伤,预防导管易位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置,导管易位的发现,要注意，它也许没有临床症状常规、充分的病人监测包括全手臂、肩膀、腋下、颈部
4、、后背、胸部、颌面部、耳周监测评估导管是否还能正常使用监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定,导管易位的发现,定期做胸片检查一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用 INS 静脉炎分级标准监测病人状况,INS 静脉炎分级标准,0 = 无临床表现1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之 没有条索状改变2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有 条索状改变3 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条 索状改变,导管易
5、位的处理,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管血流可能会将导管冲击到正确位置静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度调整病人体位或活动拔管或换管,导管拔除困难,发生率 0.9% - 712%病因学:血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位,预防导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,导管拔除困难的应对,感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和 /或导致导管断裂，形成导管栓塞,怀疑导管断裂
6、，形成导管栓塞,在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生止血带应由医生取下限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置,导管栓塞治疗措施,静脉切开取出开胸手术取出在导管室用抓捕器取出,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,导管相关性感染病因学,穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌
7、生长的培养基,CRI的诊断,不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面提示 CRI 的临床表现发热寒战/发抖, 血压过低, 休克换气过度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清,CRI的微生物学特征,葛兰氏阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌，包括 VRE真菌病原体,提示导管性病因的特点（1）,未表现其它明确致脓毒血症的原因, 没有其它明确的局部感染正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓突然发生, 甚至合并休克,提示导管性病因的特点（2）,细菌培养证实是葡萄球菌 (葛兰氏阴性葡萄球菌), 金黄色葡萄球菌, 肠球菌, 假丝酵母等冲洗导管后立即发生发热或寒战常规抗
8、菌素较难控制感染一旦拔除导管，症状显著改善,降低细菌沿导管生长的几率,最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管,预防CRI的策略,选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的缝合固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少对已留置器材的无谓触动有些观点建议采用抗菌素封管注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加,CRI的应对,拔除导管的标准有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有发局发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管抽血送血培养 外周取血和经由导管取
9、血血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续虽然无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势,CRI的管理,导管拔除的处理给予抗炎治疗可以考虑辅助性的溶栓治疗一旦确定需要，应及时拔除导管导管尖端送血培养计算感染率的方法,感染导管数 所有病人留置导管的总天数,X 1000 = 每1000个病人导管留置日内感染率,导管堵塞,导管失去功能中超过 40% 由此引发非血凝堵塞病因学维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位,非血凝型导管堵塞的发现,导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应注射泵总是高压报警可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增
10、加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,非血凝型导管堵塞的预防,选择适宜的器材，包括适宜的管腔数量给以充分、正确的导管冲洗置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象定期复查胸片,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积0.1 N HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3 (碳酸氢钠)脂类的堵塞70% ETOH (酒精)0.1% NaOH (碳酸氢钠),血凝性堵塞,导管堵塞中非常常见的原因病因学导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加,血凝块的生成图示,血凝性堵塞的发现,部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检
11、查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的,血凝性堵塞的预防,导管末端位置应保持正确正压封管脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物,血凝性堵塞的应对,溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞,导管外的血凝-纤维蛋白鞘或血栓,纤维蛋白鞘置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤
12、维蛋白鞘可完全包住导管而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,血栓生成,血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管通常血栓自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成,血栓生成（续）,血栓形成与脓血症的发生有密切关系血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、沿静脉走行可触到条索状改变大的静脉内的血栓通常反而无临床症状大约6%的病例会最终彻底堵塞血管
13、,血栓生成的病因学,多种因素，比较复杂可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,血管和流量,如下四种情况对血管的流量有显著影响：血管内流通的液体性质导管越小，血管越大，流量越好将液体更好的稀释，降低药物对血管壁的刺激性效果更好,血栓生成的发生率和影响,较难诊断，因为大多数是没有临床表现的导管相关性的血栓形成的发生率从 3% 到 70%通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 的病人伴有导管易位血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚
14、至威胁病人生命,血栓生成的发现,大多数没有临床症状评估导管是否能继续使用评估整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛颜色改变肿胀皮肤温度改变静脉扩张液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感,血栓生成的发现,评估神经学方面的表现或症状头痛视觉紊乱视神经乳头水肿恶心、呕吐癫痫发作通过造影检查确诊,血栓生成的治疗,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据拔除导管抗凝治疗溶栓治疗,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位
15、置,导管损伤,导管体外部分损伤 可以用厂家配的配件修复根据情况决定是修复还是拔管如果不能修复导管，考虑原位更换导管,导管内自发反血,原因：1.导管受损2.导管易位3.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽,处理方式：1.在发现反血的第一时间用 20ml或以上的生理盐水脉冲 方式冲洗导管2.解决导管受损/导管易位 修理、拔出导管、更换导管 3.一些妥协性的用法，比如 安装可来福接头，使用肝素 生理盐水封管,穿刺点渗液,原因：病人处于低蛋白血症期血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合导管于穿刺点下、血管外发生破损纤维蛋白鞘生成液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通,处理：1.纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用2.穿刺点处加压包扎3.减少导管自由进出4.拔出导管,穿刺点渗血,原因：1.凝血机制异常的病人2.导管自由进出穿刺点频繁3.穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近4.压迫位置不正确,处理：1.加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋、冰袋等2.解决导管自由进出3.选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳,单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因：单纯的静脉回流障碍,处理：1.抬高患肢2.给或不给患肢热敷3.肿胀时减少肢体活动,
