武汉市新洲区总工会意外灾害救助申请表本人月收入姓 名 性别 出生年月 身份证号码 会员证号 工 作 单 位 家庭人口工资收入 其他收入家庭总收入人均月生活费人员伤亡灾害类别 发生时间轻伤 重伤 死亡直接经济损失 是否接受其他 捐赠或救助 家庭详细住址 联系电话基层工会意见 经办人初审意见 中心主任审批意见签章：年 月 日签章：年 月 日签章：年 月 日
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