1、汉寿县职工医疗保险异地安置申请表姓名 性别 单位身份类别 在职 退休 身份证号码异地安置原因 驻外工作 迁居异地 随子女居住申请安置地联系电话 本人： 直接关系人：重要告知为更好地维护个人权益，维护异地安置政策严肃性，申请异地安置人员请认真阅读以下告知：1、除本表所列原因外，其他情形不能提出申请； 2、驻外工作人员申请异地安置的，须为派驻统筹区之外工作一年以上在职职工；3、自申请之日起至少一年之内不能撤销或变更异地安置；4、异地安置之后，医保经办机构仅受理安置地发生的符合政策的医疗费用报销事宜；5、异地安置人员须选择安置地医保协议医疗机构就医，住院医疗费用按照汉寿县职工医保转诊转院相关规定予以
2、报销；6、异地安置人员在安置地一卡通协议医疗机构住院，可直接结算医疗费用；7、异地安置人员回参保地报销住院医疗费用（汉寿县人社局医疗医疗保险处服务窗口） ，须备齐以下资料：（1）住院发票；（2）费用总清单；（3）疾病诊断书；（4）出院记录；（4）身份证复印件；（5）本人银行存折本或银行卡复印件。若对上述告知无异议，请继续填写以下事项：本人已熟悉并知晓异地安置政策，符合异地安置条件，愿意遵守相关规定。申请人： 年 月 日亲属代办另请填写以下信息：代办人姓名 联系电话 与代办人关系代办人身份证号码以下由医保经办机构填写：经办人初审意见 窗口负责人复审意见注：咨询电话 0736-2852416 或 0736-2023833驻外工作人员本单位参保职工 属长期派驻 （市/县）工作人员单位签章：年 月 日备注：如本单位有多名参保职工属长期派驻人员，请附人员明细信息迁居异地人员提交以下资料之一： 参保职工本人异地身份证明复印件 参保职工本人异地居住证复印件随子女居住提交以下资料之一： 申请人子女异地身份证明复印件 申请人子女异地房产证复印件 申请人子女异地社保参保证明复印件
