1、1江苏希望工程圆梦大学行动受助生申请表填表日期： 年 月 日 江苏青基会印制姓 名 性别 近 期姓名汉语拼音 免 冠出生日期 年 月 日 民族 照 片高中毕业学校省(区、市) 县(市、旗)学校 年级 班邮政编码 录取高等院校(附录取通知书复印件、身份证复印件)院校 系专业 班级通讯地址： 邮政编码 区号 学校电话 曾获县级以上何种奖励（附获奖证书复印件） 乡级以上 / 县级以上 / 省级以上 / 没有高考总分（文科理科） 是否为保送生 是 / 否住 址 邮政编码是否孤儿（含单亲子女）是 / 否 家庭情况联系电话2年人均收入1500 元以下 / 1501-2500 元 / 2501-4000 元
2、40016000 元 证明机构盖章： 年 月 日申请理由学生签名：高中毕业学校推荐意见 负责人签字：(公章) 年 月 日县级希望工程工作机构意见 负责人签字：(公章) 年 月 日市级希望工程工作机构意见 负责人签字： (公章) 年 月 日省级青基会意见 负责人签字：(公章) 年 月 日注意事项1、申请条件：高等院校录取的全日制本科新生，低保户，建档立卡贫困户，农村和城市低收入家庭，年人均收入低于当地平均收入，申请时未获得其它奖(助)学金；2、在圆梦行动助学金申请表后附一封给捐方的感谢信（800 字以上） ；3、大学助学金标准为每人 5000 元，助学金由各市希望办统一发放，助学金3本表一式三份，县级希望工程工作机构、市级希望工程办公室、省级青基会各留一份。获得者凭高等院校录取通知 、身份证复印件在市级希望工程工作机构领取奖学金） ；4、省希望办联系地址：南京市北京西路 70 号 10 号楼；邮编：210013；联系电话：025-86552199、83393594；
