江阴职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表.DOC

江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表工作单位：姓 名 性别 出生年月 社保编号发病日期 慢性病名称 诊断医院家庭住址 联系电话申请理由年 月 日工作单位意见年 月 日（盖章）鉴定小组意见年 月 日（盖章）注：1、慢性病门诊医疗费补贴病种暂定为：糖尿病、高血压（、期） 、中风后遗症、肺结核（活动期） 、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、红斑狼疮、慢性肾炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、精神疾病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 、风湿性心脏病、心肌病（扩张型、肥厚型） 、帕金森氏病、再生障碍性贫血、强直性脊柱炎、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、支气管哮喘、硬皮病（系统性硬化症） 、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（原发性） 。2、申请人需提供最近二年病历、出院小结以及相关辅助检查报告等资料。3、本表由申请人所在单位汇总后报江阴市社保中心（澄江中路 8 号） ；联系电话：86822904