被供养人经济状况证明.DOC

1被供养人经济状况证明厦门市社会保险管理中心：兹有本辖区居民： 男（女） ，身份证号： 其近亲属及申请被供养人经济状况如下： 父亲 身份证号： ，主要经济来源 ； 母亲 身份证号： ，主要经济来源 ； 配偶 身份证号： ，主要经济来源 ； 其子女： 其兄弟姐妹 特此证明。村民委员会（居民委员会）盖章： 街道办事处或乡、镇人民政府盖章：经办人签名： 经办人签名：年 月 日 年 月 日备注：根据工伤保险条例第三十九条、 福建省实施办法（闽政 201180 号）第二十三条的规定，用人单位或因工死亡 职工近亲属办理享受供养亲属抚恤金手续的，应当向经办机构提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的被供养人经济状况证明。被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、 乡（镇）人民政府出具的有效证明。因此，2烦请贵单位协助审核，据实填写相关内容，经办人请签署姓名。谢谢支持！