许昌基本医疗保险重症门诊慢性病申请认定表.DOC

许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病申请认定表姓 名 性 别 单位编号身 份 证 号 单位（社区） 名称险 种 1、职工医保 2、城乡居民医保 联系电话申报病种1、2、（新增或更换病种，原就医卡终止）申报人签字： 单位盖章： 年 月 日社保卡（或身份证）复印件正面粘贴处体检情况签字： 年 月 日体检结果辅助检查结果及专家意见：签字： 年 月 日认定病种 年 月 日备注：1、首次申报重症（门诊）慢性病、新增、更换重症（门诊）慢性病病种的参保人员填写此表。2、参保人员在重症（门诊）慢性病有效期内新增或更换病种时，需重新参加体检鉴定，原就医卡有效期终止。