1、心脏电复律,重症医学科邓贵锋,目录,1 原理,心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。 心脏电复律最早用于消除心室颤动，故亦称心脏电除颤。目前临床应用最广泛的是体外自动除颤仪，即AEDs。,1 原理：早除颤生存链的最关键,室颤是引起心跳骤停的最常见致死性心律失常（占比约80%）室颤最有效的治疗是电除颤;除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。,1 心脏电除颤（复律）原理,应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极，然后同时复极；由于窦房结兴奋点最高，它首先发放
2、激动，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶，使快速性心律失常转复为窦性心律.能量 = 电流 x 电压 x 时间 (焦耳) (安培) (伏) (秒)电流 = 电压 / 阻抗,1 心脏电除颤（复律）原理,American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.,1 除颤仪（复律）工作原理,将除颤仪的高压电容器充电至选定的能量.在同时按住放电开关的瞬间，将储存在高压电容器的能量，通过机内阻抗和人体胸廓放电，产生足够的电流，达到除颤功能,1 除颤仪（复律）-工作原理,选择的能量越高，高压电容器充电电压越高，流经人体胸廓的电
3、流就越大.各体的阻抗是不相同的，阻抗越大, 要求的电压就越高，选择的能量也越高,1 原理MDS-AEDs,单向波形除颤仪 能量选择从0到360J,根据病人年龄，体重调节选择不同能量。,1 原理BET/RBW-AEDs,双相波除颤仪 能量选择为0到200J，比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床已使用双相波除颤仪。,1 原理BET/RBW-AEDs峰值电流对比,Current,Time,200焦耳单相衰减波,150焦耳双相锯齿波,120焦耳双相方波,1 原理电除颤分类,同步电除颤： 用于心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等的复律。利用病人心电图上的R波触发放电，其电脉冲发生在R波降支。能量选
4、择从低开始，除颤时监测病人心电图，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电除颤。,非同步电除颤： 仅用于心室颤动和扑动，此时病人神志多已丧失，应立即除颤，除颤后通过心电示波器观察病人心律是否转为窦性。可多次间断除颤，能量由低到高。,1 原理电除颤分类,目录,2 适应证和禁忌证,适应证 心室颤动、扑动是电复律绝对指证。 心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。 药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上心动过速、室性心动过速。预激综合征伴快速心律失常者。,2 适应证和禁忌证,禁忌证需紧急电复律者，一般无禁忌症择期电复律者注意以下禁忌：伴心腔内附壁血栓或2个月内发生栓塞事件SSS之异位性快
5、速心律失常、慢-快综合征Af+高度或完全AVB洋地黄中毒、严重低血钾、风湿活动等所致心律失常持续性Af超过23年心脏（尤其左心房）显著扩大，及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。,目录,3 操作方法,非同步电除颤 对于室颤、室扑，应可能尽早地选择非同步电复律行电除颤。 室颤早期多为粗颤,此时除颤易于成功,故应争取在2分钟内进行。,3 操作方法,作好除颤准备，备好各种抢救器械和药品：除颤仪、心电图机、示波器、心肺复苏所需的抢救设备和药品。病人平卧于硬板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。术前常规作心电图并心电监护。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。选择合适电极板均匀
6、涂抹导电胶，用生理盐水或清水纱布块清洁病人除颤部位的皮肤： 负极(Apex)处：左腋中线腋下3横指（心尖部）。 正极(Stenal)处：右锁骨下胸骨右缘（心底部）,3 操作方法,选择非同步电复律。选择合适的能量：单向波成人一般选择300360J，小儿每公斤体重2J。双向波成人一般选择150200J，小儿每公斤体重2J。充电：充电前嘱其他人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按下充电开关，幕显示到预定能量即为充满。放电：充电完毕后将2个电极按电极正确放在病人皮肤处，并施以适当压力使电极板与别人皮肤接触完好，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。,3 操作方法,双相波除颤对室
7、颤及房颤均非常有效.低能量BTE与单相正弦波的临床效果基本相同.低能量RBW技术的临床效果明显优越于传统的MDS及低能量BTE.理想的双相波除颤能量尚未确定没有资料显示双相除颤技术的能量需要200 焦耳推荐使用的能量 200 焦耳,3 操作方法,除颤完毕立即CPR2min，然后观察患者ECG是否转复为窦性心律。如果室颤,室扑等持续出现,复律失败，应重新充电,间隔一定时间后重复步骤。操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,并遵医嘱用药。做好记录。,3 操作方法：AED,由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求,80年代后期出现的AED为早期除颤提供了有利条件,AED使复苏
8、成功率提高了23倍,对可能发生室颤危险的危重病人实行AED的监测,有助于及早除颤复律。AED只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。AED主要分为全自动除颤仪和电击咨询系统除颤仪电击咨询系统除颤仪指的是AED自动启动后,通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律,从而向操作者发出是否实施除颤的指令。虽然许多电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内部电容器,但是如果操作者否定实施除颤电击的决定, AED将无法启动,电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安全的, 因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按钮,即可行电除颤。全自动体外除颤不需要按“SHOCK”按钮。,同
9、步电复律 若病人出现心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等，可行同步电复律。择期复律者术前停用洋地黄类药物1-3天，给予改善心功能，纠正低钾血症和酸中毒的药物。复律前1-2天服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。复律当天禁食，排空膀胱。,3 操作方法,3 操作方法,建立静脉通道，连接心电图机及心电监护仪，术前做全导心电图，选R波较大的导联测试电复律的同步性。给予镇静药至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧。选择同步电复律。选择合适能量心房颤动为100200J（双相波70100J）心房扑动为、室上性心动过速单相波即可，能量100J递增。室速转
10、复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室速对首次l00J单相波治疗反应良好。多形性室速类似于室颤,首次应选择200J单相波转复,如果首次未成功,再逐渐增加能量。,3 操作方法：注意事项,除颤仪应定时检查仪器性能,及时充电、自检，使用后做好消毒处理。电极板涂导电膏时不可将2个电极板相互摩擦涂抹，电极板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好。病人较瘦或皮肤不平整，可将2块生理盐水纱布放在病人除颤部位。电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电。对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压、人工通气及药物治疗后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率。电击部位皮肤可有轻度红斑，疼痛，肌肉痛，约35天后可
11、自行缓解。开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁，除颤能量一般为510J。对于能明确区分QRS和T波的室速,应进行同步电复律,无法区分者,采用非同步电除颤。,小结：,美国心脏协会(AHA)在评价双相除颤技术的能量阀值等同性和优越性的文件表示:,Only the clinical performance of the Rectilinear Biphasic waveform exceeds the threshold for superiority. 只有双相方波除颤技术的临床性能超越美国心脏协会规定的界限,American Heart Association. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhythmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety. Circulation. 1999; 95: 1677-1682.,谢谢!,
