1、体弱儿管理,张唯敏,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,各类体弱儿管理要求,体弱儿对象和种类,考核标准、资质、表格,体弱儿概念,内 容,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,体弱儿筛查及管理是儿童保健工作的重点，对体弱儿治疗干预工作的开展直接关系到儿童身体健康和五岁以下儿童死亡率。,重要性,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,是指先天不足或后天反复疾病困扰而使儿童生长受到影响的儿童。,1.体弱儿：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,辖区范围内0-6岁儿童中筛查出的所有体弱儿。,2.管理对象：,点击添加文本,点击添加
2、文本,点击添加文本,点击添加文本,3.活动期佝偻病,6.生长发育监测中的低体重、消瘦、生长发育迟缓，神经、运动功能和智力心理行为发育异常,4.中重度营养不良,2.低出生体重,5.贫 血,1.早产儿、双胎、,7.反复ARI、哮喘、单纯性肥胖、先天性缺陷、器质性疾病等,3.管理内容：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,体弱儿专案管理和分类管理体弱儿童管理登记表，对所有高危儿童应进行登记；个案管理表 对每一个体弱儿均应建立个案管理，记录建档时间、疾病名称、随访及转归，进行专案管理,5.体弱儿管理：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,类体弱儿1轻度贫血；2轻
3、度营养不良；3轻度肥胖；4轻度佝偻病；5早产孕周3537周且出生体重2000克的婴儿；6满月增磅不足600克的婴儿。,（1）体弱儿分级分类管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,类体弱儿1中度贫血；2中度营养不良；3中度肥胖；4中度佝偻病5足月小样儿、早产孕周35周或出生体重2000克的婴儿。,（1）体弱儿分级分类管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,类体弱儿1重度贫血；2重度营养不良；3重度肥胖；4重度佝偻病；5反复呼吸道感染、哮喘； 6弱视、斜视；7动作、语言或精神等发育迟滞；8听力障碍；9情绪或行为障碍； 10先天性心脏病和先天畸形；11传染
4、性疾病；12其它生长发育异常或遗传性、代谢性疾病等。,（1）体弱儿分级分类管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,类体弱儿由指定市级儿保门诊进行专案管理。,类上级,类体弱儿由各基层医疗保健机构承担并建立专案管理；,类体弱儿经指定市、县级儿保门诊进行病因分析和检查，给出治疗方案后在基层医疗保健机构进行专案管理；,类上级（基层）,类-基层,经3个月干预效果仍不佳的应转往市级儿保专科门诊进行专案管理；,（1）体弱儿分级分类管理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,筛查登记,转归,随访,（1）体弱儿分级分类管理,六个月内每月随访一次，半年后每两月随访一次，一岁
5、后三个月随访一次直至转归。,发现体弱儿要增加随访（监测）次数：,随访,随 访,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1、体重达到正常，按W/A或按H/A达到X-2SD以上，并维持2个月无变化。2、生活能力明显增强、吸吮能力增强、体温、大小便正常等。,连续2个月无呼吸道感染症状,按照国家儿童营养性疾病管理规范要求结案,佝偻病、贫血、营养不良、肥胖,反复呼吸道感染,早产、低体重,转 归,单纯性肥胖,营养不良,V D缺乏佝偻病,中重度贫血,其他,连续二次体重不增,低出生体重儿,先心,早产,营养问题,体弱儿管理,贫血及其他,先天不足,归 纳,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,
6、点击添加文本,营养不良,维生素D缺乏性佝偻病,单纯性肥胖,营养不良,体弱儿常见病,蛋白质-能量营养不良,凡中重度营养不良均应收案。重点是中重度低体重、消瘦和生长发育迟缓。,采用标准差法-进行评估和分类，,测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。,1.管理,（一）蛋白质-能量营养不良,其体重同年龄、同性别参照人群值的均数2个标准差，但3个标准差为中度；均数3个标准差为重度。主要反映患儿有慢性或急性营养不良。,其身长(高)同年龄、同性别参照人群值的均数2个标准差，但3个标准差为中度；均数3个标准差为重度。主要反映过去或长期慢性营养不良。,其体重同性别、同身高参照人群值的均数2个标准差
7、，但3个标准差为中度；均数3个标准差为重度。主要反映近期、急性营养不良。,（一）蛋白质-能量营养不良分类分度,（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。,（2）喂养不当，乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。,（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。,（一）蛋白质-能量营养不良病因,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,（1）最早表现是体重不增，随后体重下降。 （2）消瘦、皮下脂肪减少或消失、肌肉松弛、皮肤毛发干枯 （3）久之出现发育迟缓、营养不良性水肿、反应迟钝、智力落后等，并易患各种疾病。,症状体征：,（
8、一）蛋白质-能量营养不良表现,（1）喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。,（一）蛋白质-能量营养不良干预,泥糊状,液体,固体,三种食物形式,母乳配方奶牛奶、羊奶,辅食蔬菜、水果鸡、鱼、肉、蛋、奶,和成人饮食一样,婴幼儿喂养,每月营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。,一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）M2SD即可结案。,（2）管理2）转诊：中重度营养不良儿童连续2次治疗体重
9、增长不良、或营养改善3-6个月后但身长（身高）增长不良者，及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。出院后及时纳入专案管理，按上级机构的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。,（一）蛋白质-能量营养不良干预,（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。（2）及时分析病史，针对儿童生长发育不良的原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。,（一）蛋白质-能量营养不良预防,营养性缺铁性贫血,6月龄-6岁小儿Hb
10、110 g/L均应收案管理。,外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：MCV80 fl，MCH27 pg，MCHC310 g/L。,有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。,1.管理,（二）营养性缺铁性贫血,贫血程度判断：Hb值90109g/L为轻度；6089 g/L为中度；60 g/L为重度。,（二）营养性缺铁性贫血,1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄-6岁110 g/L。海拔每升高1000米，Hb上升约4。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：MCV80 fl，MCH27 pg，MCHC310 g/L。3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。,收案管理,早产、双胎或多胎、胎
11、儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。,未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。,不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。,生长发育过快，对铁的需要量增大。长期慢性失血，导致铁丢失过多。,1,2,3,4,据WHO调查报告，发展中国家5岁以下和5-14岁儿童贫血患病率分别为39%和48%，其中半数以上为IDA，而ID患病率至少为IDA患病率的2倍,（二）营养性缺铁性贫血病因,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,骨骼肌肉系统,消化系统,其他：影响身高、体重,临床表现,神经系统,心血管系统,免疫系统,（二）营养性缺铁性贫血表现,IDA对婴幼儿智能发育的影响,国内研究,P
12、 0.05,129例2.5岁幼儿（男）贫血组MDI和PDI低于正常儿童,实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130,IDA对婴幼儿智能发育的影响,三、对儿童健康危害,影响生长发育,264例2岁幼儿（男145例，女119例）贫血组体重发育明显低于正常儿童,实用儿科临床杂志，2002；17（2）：128130,国内研究,IDA对婴幼儿体格发育的影响,儿童铁缺乏时常有体格发育迟缓，健康水平降低。,影响免疫和抗感染能力,铁缺乏症患儿肌肉软弱、运动能力下降、易疲劳。2岁以下儿童缺铁还将影响儿童未来的体能发育，以至带来成年后的劳动生产力的低下。,影响运动能力发展,铁缺乏影响机体免疫功能，造成婴幼
13、儿反复感染，主要表现为反复上呼吸道感染迁延不愈。,（1）铁剂治疗1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1-2 mg/kg，餐间服用，分2-3次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。,（二）营养性缺铁性贫血干预,（1）铁剂治疗口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。间歇性补铁的方法补充元素铁1-2 mg(kg次)，每周l-2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至
14、常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。,间歇补铁,（二）营养性缺铁性贫血干预,2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。,3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10-20 g/L及以上。,（二）营养性缺铁性贫血干预,37,铁缺乏症（Iron deficiency ,ID)：体内总铁含量降低,缺铁和缺铁性贫血的基本概念,体内铁缺乏 小细胞低色素性贫血,铁减少期（iron depletion,ID）,红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis,IDE）,缺铁性贫血(Iron deficiency anemia ,
15、IDA),不伴贫血的铁缺乏症,解读,IDA,ID,隐形铁缺乏发生率是缺铁性贫血的至少2倍以上隐形铁缺乏，可造成脑发育损伤铁缺乏造成的脑损伤具有持久性和不可逆性。,4）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。,5）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。,（二）营养性缺铁性贫血干预,轻中度贫血儿童补充铁剂后2-4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。,重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。,治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。
16、,（二）营养性缺铁性贫血管理,1）孕妇,应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2-3分钟，可增加婴儿铁储备。,2）婴儿,早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，2 mg/kg/d元素铁，至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，1 mg/kg/d元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。,3)幼儿,注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。,-（1）饮食调整和铁剂补充,（二）营
17、养性缺铁性贫血预防,在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。,-（2）寄生虫感染防治,孕母孕早期IDA与早产和低出生体重密切相关。,（二）营养性缺铁性贫血预防,维生素D缺乏性佝偻病,小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。,血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。,长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。,（三）维生素D缺乏性佝偻病,(1)佝偻病活动期（2）3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨软化。（3）1岁内婴儿，有两项佝偻病症状及一项主要
18、体征或两项次要体征。,收案管理,2008,2009,2010,（三）维生素D缺乏性佝偻病病因,大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。,-（1）VitD治疗,（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 g/d）连服3-4个月或2000-4000 IU/d（50-100 g/d）连服1个月，之后改为400 IU/d（10 g/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 15-30万IU（3.75-7.5 mg）。若治疗后上述指征改善，1-3个月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）维持。,（三）维
19、生素D缺乏性佝偻病干预,1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1-2小时，充分暴露皮肤。,2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。,3）加强营养：应注意多种营养素的补充。运动,-（2）其他治疗,（三）维生素D缺乏性佝偻病干预,注意,若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。,活
20、动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。,活动期佝偻病症状消失1-3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2-3个月无变化者，即可结案。,（三）维生素D缺乏性佝偻病管理,-（1）母亲,孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 400-1000IU/d（10-25g/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量1万IU/d。,（三）维生素D缺乏性佝偻病预防,严重钙缺乏可引起小儿手足抽搐,钙缺乏影响脑发育，与孩子将来免疫力、情绪及注意力等相关,钙缺乏导致孩子先天性佝偻病、小儿枕秃、夜惊、多动症等,钙缺乏
21、可引起小儿腹痛、生长痛,钙缺乏的小儿易患湿疹、易患哮喘,钙缺乏影响胎儿及婴幼儿的骨骼和牙齿的发育,缺钙对儿童健康影响,缺钙对儿童的影响,骨骼健康早产/低出生体重过敏性疾病呼吸道感染自身免疫性疾病脑发育？胎儿免疫功能成熟？,母亲维生素D缺乏与后代健康,孕妇补充VitD的重要性,解读,婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1-2 h，尽量暴露身体部位。,婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD 400 IU/d（10 g/d）。,早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d，3个月后改为400I U/d。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。,-（2）婴幼儿,（三）维生素
22、D缺乏性佝偻病预防,单纯性肥胖,（1）超重：体重/身长（身高）M1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）M1SD。,（2）肥胖：体重/身长（身高）M2SD，或BMI/年龄M2SD。,（四）超重/肥胖,收案管理,肥胖儿童患“三高症”的风险中患高血压的风险是正常儿童的4.5倍，高血脂为7.1倍，高血糖为12.6倍。他们成年后仅心脑血管疾病的患病率就是非肥胖人群的33倍！儿童肥胖不仅是一个独立的慢性病，还是多个慢性疾病的重要危险因素。,警惕儿童肥胖,肥胖的危害,过度喂养和进食，膳食结构不合理。,运动量不足及行为偏差。,内分泌、遗传代谢性疾病。,（四）超重/肥胖病因,ADD TEXT,任何引起能量摄入
23、增加或消耗减低的因素均将在一个长时期后引起肥胖。,.,肥胖是由遗传和环境因素决定的一种复杂表型。,有肥胖遗传易感性的个体生活在缺乏食物或高度体力活动环境中，这个人不会发胖。,没有肥胖遗传易感性的个体生活在高热量食物和低体力活动环境中也会发展成肥胖。,肥胖的病因,肥,胖,病,因,-（1）婴儿期,1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。,2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。,（四）超重/肥胖干预,3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。,4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。,
24、5)避免低出生体重儿过度追赶生长。,（四）超重/肥胖干预,1）,2）,3）,每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。,采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。,养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。,（四）超重/肥胖干预,过多看电视与肥胖的关系引起关注,体力活动的减少；,热能摄入的增加。,电视食品广告对儿童食物选择、膳食方式和饮食行为均有明显影响。,1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生
25、活方式，尽量少看电视或电子媒体。,2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。,（四）超重/肥胖干预,（1）危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。,1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。2）饮食史：过度喂养或过度进食史。3）出生史：低出生体重或巨大儿。4）BMI快速增加：BMI在过去1年中增加2.0。,（四）超重/肥胖医学评价,（2）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、
26、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。,无合并症的肥胖儿童，可通过行为矫正和饮食调整进行干预，以保持体重不增或缓慢增加，直至身高别体重恢复正常，长期保持健康的饮食习惯和生活方式。,有所述任何一项并发症的肥胖儿童，需通过行为矫正和饮食调整减轻体重，减重幅度应控制在每月0.5公斤以内。,（四）超重/肥胖医学评价,肥胖儿童较非肥胖儿童易发生,儿童肥胖是一种与生活方式相关性疾病,（1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。（2）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。（3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。,对怀疑有病理性因素
27、、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。,（四）超重/肥胖管理,2.专案管理,1.登记管理,对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表1），及时干预，记录转归,（一）管理方法,3.会诊与转诊,对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。,应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。,专案管理工作要求,（二）专案管理人员资质,专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。,专案管理
28、工作要求,（一）蛋白质-能量营养不良 儿童中重度营养不良专案管理率=（辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数）100%,专案管理工作考核指标,（二）营养性缺铁性贫血1轻度贫血儿童登记管理率=（辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）100%,专案管理工作考核指标,（二）营养性缺铁性贫血 2中重度贫血儿童专案管理率=（辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）100%（添加管理表）,专案管理工作考核指标,（三）维生素D缺乏性佝偻病 活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）100%,
29、专案管理工作考核指标,（四）肥胖 06岁肥胖儿童登记管理率=（辖区内06岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内06岁肥胖儿童人数）100%,专案管理工作考核指标,登记表,登记表,登记表,登记表,早产、低出生体重、体重增长不良、单纯性肥胖儿童专案管理记录表住址 市 县（市区） 乡（街道） 村 联系电话 父/母亲姓名 主要养育人与儿童关系 文化程度 儿童姓名 性别：男 女 出生日期 年 月 日既往患病史： 高危因素：1 早产(孕周 ）低出生体重（ g） 2 新生儿窒息 3、多胎、双胎4 出生缺陷（诊断 ） 5.6月内母乳喂养史 纯母乳、部分母乳、配方奶6.添加辅食年龄管理内容：1.早产 2. 低出生体重 3.体重增长不良 4.单纯性肥胖 5. 其他疾病：（诊断 ）建档日期 年 月 日 结案日期 年 月 日转归：1痊愈 2 好转 3无变化转诊 4 加重转诊 5 死亡,供参考,感谢聆听！,儿保QQ群：157197361 0551-2836931,
