1、眼 底 疾 病,神经上皮与色素上皮 两个屏障 血视网膜屏障 脉络膜视网膜屏障 两个血管系统 视网膜中央动脉 内核层以内 脉络膜毛细血管 内核层以外,视网膜解剖特点,正常眼底 视盘 视网膜血管 视网膜 黄斑区,视网膜解剖特点, 视网膜水肿细胞性 细胞外 视网膜渗出硬性渗出 软性渗出 视网膜出血 视网膜内浅层深层 视网膜前 视网膜下 其它 新生血管 增殖膜 色素改变,视网膜病理特点,视网膜血管病 黄斑疾病 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 老年黄斑变性 视网膜脱离 视网膜肿瘤 视网膜变性 视网膜色素变性,分 类,视网膜动脉阻塞,视网膜中央动脉阻塞 视网膜分支动脉阻塞,多因素、多伴全身疾病、多有诱因 血
2、管栓子胆固醇栓子 血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子 血管壁的改变和血栓形成动脉硬化、 动脉炎、血管痉挛 血管受压,病因,视网膜中央动脉阻塞,阻塞程度完全性 / 不完全性 症状无痛性视力突然丧失 先兆症状一过性黑蒙 体征瞳孔传入受阻 后极部视网膜乳白色混浊 黄斑区樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不匀 视盘色淡、边界模糊、轻度水肿,临床表现,视网膜中央动脉阻塞,眼底荧光造影 动脉充盈延迟 静脉回流时间延长 动脉细或串珠状 毛细血管无充盈,临床表现,视网膜中央动脉阻塞,CRAO 动脉细，后极部视网膜乳白色混浊水肿 黄斑区呈樱桃红斑,CRAO 视网膜动脉细充盈迟缓，黄斑区血管未见充盈,诊断症状、体征、全身病史
3、 预后一般较差. 与阻塞原因、程度、持续时间有关,诊断与预后,视网膜中央动脉阻塞,急 症 ！ 降低眼压前房穿刺、压迫眼球、Diamox 吸氧 血管扩张剂球后注射妥拉苏林、乙酰胆硷 纤溶制剂 病因治疗,治 疗,视网膜中央动脉阻塞,病因同 CRAO ，以血管栓子栓塞及炎症为多见 临床表现症状自觉阻塞部位视野缺损 体征阻塞支动脉狭窄 阻塞区视网膜乳白色混浊水肿 预后遗留不同程度的视野缺损 治疗同 CRAO,视网膜分支动脉阻塞,BRAO 颞下支视网膜动脉细，其供应区 视网膜乳白色混浊水肿, 血液流变性的改变 血小板数量增高、聚集性增强全血粘度和血浆粘度增高凝血因子和抗凝血因子异常纤溶酶原异常缺乏或功能
4、异常纤溶酶原激活剂：t-PA纤溶酶原抑制剂：PAI,病 因,视网膜静脉阻塞, 血流动力学的改变 视网膜动脉灌流不足 视网膜静脉回流受阻 全身：心脏和大动脉功能异常 局部：眼压和眶压 其他因素 外伤眼挫伤 偏头痛青年 口服避孕药血管壁受损、血粘度增高,病 因,视网膜静脉阻塞,类 型 程度缺血型、非缺血型（） 部位总干、半侧、分支,临床表现,视网膜静脉阻塞,临床特征 视网膜静脉迂曲、扩张，动脉细或正常 视网膜火焰状和斑片状出血 视网膜水肿、棉絮斑 视乳头水肿、充血、边界不清,临床表现,视网膜静脉阻塞,CRVO 视网膜内火焰状出血；视盘水肿 视网膜静脉迂曲扩张,CRVO 视网膜内大片火焰状出血；黄斑
5、水肿,BRVO 颞下方后极部视网膜内火焰状出血 颞下支视网膜静脉迂曲扩张，充盈迟缓,视网膜静脉阻塞,并发症 黄斑囊样水肿 新生血管 相关因素视网膜无灌注区大小 视网膜受累范围 有无侧支循环 病程 新生血管性青光眼最严重,临床表现,视网膜静脉阻塞,诊断症状、体征、FFA 预后缺血型：预后差非缺血型：预后好，但可转为缺血型,诊断与预后,视网膜静脉阻塞,缩短病程、挽救部分视力、减少并发症活血化於中药扩张血管、降低血管阻力、降 低血管通透性、改善血液流变性血栓通、川芎嗪、丹参纤溶制剂去纤酶、尿激酶,治 疗,视网膜静脉阻塞,血液稀释疗法抗血小板聚集剂Aspirin ,Pansantin 激光治疗早期治疗
6、黄斑水肿晚期预防和治疗新生血管手术治疗玻璃体积血,治 疗,视网膜静脉阻塞,发病率I型糖尿病 DR患病率达71%， PDR患病率为23%， 有临床意义的黄斑水肿者为6%；II型糖尿病DR患病率为3970%，PDR患病率为314%， 有临床意义的黄斑水肿者为411%,糖尿病视网膜病变,-糖尿病主要致盲并发症, 病 程与DR的发病率和严重程度直接相关 血糖控制 血压收缩压 基因HLA-DR抗原 妊娠,发病因素,糖尿病视网膜病变,疾病分期,糖尿病视网膜病变,单纯型糖尿病视网膜病变微动脉瘤 最早出现 针尖大的小红点FFA边界清楚的高荧光点静脉异常 扩张串珠状或腊肠状视网膜内微血管异常,临床表现,单纯型糖
7、尿病视网膜病变,出血 原因毛细血管异常或微血管瘤部位、形态浅层火焰状深层点状或斑状水肿 局灶性水肿微血管瘤的渗漏弥漫性水肿后极部毛细血管扩张渗出 硬性渗出边清，蜡黄色，点片状 软性渗出(棉絮样斑),临床表现,单纯型糖尿病视网膜病变,黄斑病变 黄斑水肿黄斑部视网膜血管通透性增强 可发展为黄斑囊样变性和黄斑裂孔 黄斑缺血 黄斑区内或周围有棉絮状斑 黄斑区小动脉变白变细FFA： 局部毛细血管无灌注或无血管区扩大,临床表现,单纯型糖尿病视网膜病变,DR 期 视网膜内出血；硬性渗出；棉絮斑,DR 期 视网膜内出血；棉絮斑,增殖型糖尿病视网膜病变新生血管 视盘及450 范围的视网膜 毛细血管闭塞 袢状或网
8、状玻璃体积血 新生血管的破裂 玻璃体后界膜脱离视网膜脱离 牵引性，形成,临床表现,增殖型糖尿病视网膜病变,DR V 期 视盘新生血管,眼底病的激光治疗,“光”治疗的早期尝试,公元前400年发现阳光导致眼睛灼伤 眼球的特殊光学结构 最初的灵感来自阳光 20世纪40年代利用太阳光 能封闭黄斑裂孔,激光在眼科的应用,1）诊断方面：激光多普勒技术光学相干扫描成像（OCT）： 激光眼底镜（CSLO）： 视盘、神经纤维层分析 视网膜测厚成像,2）治疗方面： 激光种类眼睑：皮肤整形、去斑 泪道：再通手术 YAG角膜：准分子屈光手术 ArF 虹膜：青光眼虹膜打孔手术（闭角型） YAG 虹膜切除手术房角：青光眼
9、选择性小梁成型手术（开角型）532睫状体：青光眼睫状体光凝手术（难治性） 810晶体：白内障激光乳化手术 YAG 后囊膜切开眼底激光治疗,激光的生物学效应 -激光的损伤效应,热效应-激光靶组织吸收光 组织温度升高 组织蛋白变性 、凝固、汽化、碳化凝固：治疗眼底病主要作用（绿、黄、红）电离效应： 1064 (Qs-Nd:YAG)光化学效应： PRK （紫外光） PDT （与光敏剂匹配）,眼底病： 1）视网膜光凝术 - 氪、氩、532、810 封闭裂孔 血管性疾病 肿瘤 RPE病变 CNV 2）经瞳孔温热激光治疗：CNV 肿瘤 810 3）光动力治疗： CNV 肿瘤 690 4）微脉冲激光治疗：
10、黄斑水肿 RPE病变 810 视网膜玻璃体手术： 眼内光凝： 氪、氩、532、810 经巩膜光凝 810,治疗的多种选择- 多波长激光是眼底病治疗的发展方向,多波长激光是眼底激光发展的趋势,绿光血液及RPE的高度吸收叶黄醇有少量吸收易掌握治疗终点晚期光斑瘢痕色素紊乱轻黄光血液的高度吸收散射小可有效穿过白内障叶黄醇不吸收红光可穿透血液可达脉络膜深层,多波长激光治疗眼底病的原则,同一眼底 不同部位 不同病变性质 不同屈光间质状况 选用不同波长激光同一性质的对象目的不同选用不同波长激光,激光治疗的参数,光 斑 大 小 时 间 能 量,激光治疗的参数 -光 斑 大 小,光斑大小：100500m 避免用
11、过小光斑 50m 血管弓外大光斑：500m 破坏缺氧 区面积大,激光治疗的参数 - 时 间,作用时间：0.1 0.3秒 避免用过短时间， 0.1秒，RPE层微小爆破 屈光间质不清时，时间加长，比加大能量更 安全,激光治疗的参数 - 能 量 大 小,不同激光机，不同状态差异较大 小能量开始，逐渐加大 避 免：小光斑，短时间，高能量 RPE层爆破,光斑反应分级,I 级：灰白色；黄斑区治疗；副作用极少II级：白斑，外围灰晕；PPDR，RVO的 NP 区；副作用较少III级：浓白斑，灰晕12圈；PDR，RVO， 血管炎，Coats病，CNV；副作用视 网膜增殖IV级：浓白中心绕以白环；视网膜、脉络膜
12、肿瘤；副作用出血、裂孔、增殖膜,Indirect Convex Lens,Three Mirror Lens,糖尿病视网膜病变的激光治疗,糖尿病黄斑水肿的治疗( Grid & Focal ) CME Cystoid Macular Edema CSME Clinically Significant Macular EdemaPRP ( Panretinal Photocoagulation ),CSME Clinically Significant Macular Edema,距黄斑中心凹500m范围内的视网膜水肿中心凹500m范围内硬渗，伴相临视网膜增厚视网膜水肿达1DD(1500m)或更大，其中部分位于距中心凹1DD范围内,CSME 治疗前后,PRP ( Panretinal Photocoagulation ),减少视网膜新生血管生成的机会促使视网膜新生血管的消退改善视网膜的供氧状况,PRP 治疗前后,视网膜脱离的激光治疗,视网膜干性裂孔 视网膜裂孔伴有浅脱离 玻璃体视网膜手术中眼内光凝endolaser,视网膜马蹄孔,视网膜黄斑孔,KEY WORDS,PRP ( Panretinal Photocoagulation ) TTT( Transpupillary Thermal Therapy ) PDT( Photodynamic Therapy ),
